Överklagande av Socialstyrelsens beslut om kritik enligt patientsäkerhetslagen (Ds 2011:36)
Vårdförbundet avstyrker de förslag som lämnas i promemorian. Förslagen är dåligt underbyggda och ogenomtänkta. De tar inte hänsyn till syftena med införandet av patientsäkerhetslagen och syftena med avskaffandet av disciplinpåföljderna i Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN).
Konsekvenserna för det systematiska patientsäkerhetsarbetet har inte utretts. Eftersom utredningsunderlaget är undermåligt bör frågan om överklagbarhet av Socialstyrelsens beslut utredas vidare. Vid den utredningen bör man analysera vilka effekter förslagen har för det systematiska patientsäkerhetsarbetet och för utvecklingen mot en patientsäkerhetskultur.
Eftersom flera remissinstanser var kritiska till att Socialstyrelsens beslut i klagomålsärenden inte skulle kunna överklagas var det viktigt att frågan utreddes vidare. Vårdförbundet anser dock att den utredning som gjorts inte innehåller den problematisering, analys och de övervägande som denna viktiga fråga förtjänar. Det finns också viktiga frågeställningar som inte belyses överhuvudtaget i promemorian. Vårdförbundet grundar sin uppfattning på följande:
Bakgrund
Vårdförbundet var väldigt positivt till införandet av patientsäkerhetslagen eftersom den fokuserar på ett systematiskt och proaktivt patientsäkerhetsarbete med bibehållet och i vissa fall förstärkt, yrkesansvar. Förbundet tyckte att det var bra att disciplinpåföljderna i HSAN togs bort. De förhindrade utvecklingen av en öppen och levande säkerhetskultur som tillåter rapportering och diskussioner om avvikelser och risker i arbetet. Förbundet höll med patientsäkerhetsutredningen om att disciplinpåföljderna inte förebyggde rena misstag eller tankefel samt att de hämmade avvikelserapportering och viljan att öppet diskutera negativa händelser. Förbundet var också positivt till att disciplinpåföljderna ersattes med en utökad möjlighet att besluta om prövotid och en utökad klagomålshantering hos Socialstyrelsen. Fokus på klagomålshanteringen skulle vara att hitta orsakerna till att det blev fel och vad som behöver göras för att det inte skulle hända igen. Genom klagomålshanteringen skulle Socialstyrelsen kunna föra en dialog om det inträffade med de enskilda yrkesutövarna och kunna ge konkret återkoppling på vilka brister som upptäckts och på vilket sätt dessa brister påverkat patientsäkerheten. Anmälarna skulle få en bred genomlysning av det som anmälts och hur likande händelser skulle kunna förhindras och motverkas.
När det gäller frågan om överklagbarhet av Socialstyrelsens beslut i klagomålsärenden instämde Vårdförbundet i patientsäkerhetsutredningens bedömning att det skulle vara svårhanterligt med överklagandemöjlighet. Förbundet tog i sitt remissyttrande också upp möjligheten till omprövning i remissyttrandet som alternativ till överklagande.
Utredningens förslag om beslut om kritik
Enligt förslaget ska Socialstyrelsen besluta att ge kritik om en åtgärd eller underlåtenhet av vårdgivare eller hälso- och sjukvårdspersonal strider mot lag eller andra föreskrifter, eller om åtgärden eller underlåtenheten är olämplig med hänsyn till patientsäkerheten. Det finns möjligheter till undantag från detta. Socialstyrelsen får besluta om att inte ge kritik om det finns särskilda skäl. Bestämmelsen om kritik hindrar inte att Socialstyrelsen avgör ärendet med stöd av 12 eller 13 §§ i samma kapitel i lagen. Av 12 § framgår att Socialstyrelsen kan avstå från att utreda ett klagomål om det är uppenbart att klagomålet är obefogat eller saknar direkt betydelse för patientsäkerheten eller att det saknas skäl att överväga en åtalsanmälan eller att händelsen ligger mer än två år tillbaka i tiden. Av 13 § framgår att Socialstyrelsen i vissa fall får överlämna ett ärende till berörd patientnämnd för åtgärd.
Det införs således en skyldighet för Socialstyrelsen att besluta om kritik i vissa fall. Detta gäller inte bara i klagomålsärenden utan också i exempelvis lex Maria-ärenden. Detta innebär en betydande förändring jämfört med dagens reglering och behöver utredas, motiveras och problematiseras mer - särskilt mot bakgrund av syftet med att ta bort disciplinpåföljderna i HSAN.
Det ställs inte några krav i förslaget om att det för kritik ska ha varit fråga om klagomål som haft direkt betydelse för patientsäkerheten. Det ställs inte krav på att det ska ha varit fråga om uppsåt eller vårdslöshet. Det finns inte heller någon bestämd preskriptionstid. Det enda bestämmelsen som finns om detta är att Socialstyrelsen inte ska utreda händelser som ligger mer än två år tillbaka i tiden om det inte finns särskilda skäl. Det finns inte heller hinder för kritikbeslut i de fall där det samtidigt eller tidigare varit aktuellt med en straffrättslig prövning av samma sak.
Det kan ifrågasättas om det är rimligt att alla typer av regelöverträdelser, även ouppsåtliga och icke-vårdslösa, som helt saknar betydelse för patientsäkerheten och som är hur gamla som helst, ska kunna medföra att vårdgivare eller vårdpersonal får formell kritik av Socialstyrelsen.
Ordet kritik nämns överhuvudtaget inte i dagens reglering. I promemorian påpekas mycket riktigt att det i princip inte förekommer i några andra författningar heller. Att införa ordet kritik kan uppfattas som en betydande förändring jämfört med dagens reglering. I promemorian motiveras detta med att det krävs ett förtydligande jämfört med dagens bestämmelse för att det ska kunna lämpa sig för överprövning. Denna motivering inte är tillräcklig för att ändra på nuvarande lydelse på det sätt som föreslås. Detta måste utredas ytterligare.
Utredningens förslag om överklagande av beslut
I promemorian föreslås att beslut om kritik ska få överklagas till allmän förvaltningsdomstol. Förslaget motiveras med att stärka tilltron till det nya systemet, att patientens ställning stärks och att besluten kan få negativa rättsverkningar för vårdgivare och vårdpersonal. I promemorian anges att en patient kan ha intresse av att överklaga om han eller hon vill gå vidare med t.ex. en skadeståndstalan eftersom ett beslut om kritik kan underlätta för patienten att få skadestånd.
Vårdförbundet har förståelse för vissa av syftena med överklagbarhet. Om man som vårdgivare eller vårdpersonal anser sig vara utsatt för obefogad kritik kan viljan till upprättelse vara stor. Att patienter däremot skulle kunna få överklaga med syftet att underlätta möjligheten att få skadestånd har förbundet mindre förståelse för.
När det gäller tilltron till det nya systemet och patientens ställning kan det vara bättre att använda sig av andra metoder än möjlighet till överklagande av kritikbeslut. Det som kan stärka tilltron till det nya systemet är att vården blir bättre på att visa att den faktiskt kan hantera fel, misstag, risker m.m. på ett seriöst och förtroendeingivande sätt. Om patienter får bra och ärlig information om vad som hänt, hur vårdgivaren utreder händelsen, varför händelsen inträffat, vilka åtgärder som vidtas och också själv får möjlighet att vara delaktiga kan man vinna mycket. Om patienter och närstående känner att de blir tagna på allvar, att de lyssnas på och att vården inte försöker dölja eller nedvärdera det som hänt, kan behovet av upprättelse genom anmälningar till Socialstyrelsen och också till polisen, minska. Lika viktigt är det att Socialstyrelsen gör ordentliga utredningar i klagomålsärenden så att anmälarna får svar på sina frågor och förståelse för varför anmälda händelser inträffat och vad man gör för att förhindra upprepningar. Lika viktigt är det att vårdgivare och vårdpersonal har förtroende för utredningar och beslut i klagomålsärenden. Genom väl utförda utredningar och väl motiverade beslut torde intresset av att överklaga besluten minska. Om man trots ett välutrett och välmotiverat beslut är missnöjd borde det räcka med möjligheten till omprövning inom myndighetens ram.
Det kan ifrågasättas på vilket sätt överklagandemöjligheten i förvaltningsdomstolarna gynnar patientsäkerheten och det systematiska patientsäkerhetsarbetet. Redan idag har förvaltningsdomstolarna långa handläggningstider. Mot bakgrund av det stora antalet klagomål som hanteras av Socialstyrelsen och erfarenheten av att mer än 30 % av HSAN-besluten överklagades, kan man förvänta sig långa och utdragna processer i förvaltningsdomstolarna. Fråga är också vad förvaltningsdomstolarna kan tillföra när det gäller bedömning av klagomålsärenden och de andra ärenden som ska kunna överklagas enligt förslaget. Vårdgivaren och/eller Socialstyrelsen ska göra en grundlig utredning av det som hänt och utifrån den utredningen se till att det vidtas åtgärder för att förebygga att det händer igen. Om utredningen visar att en enskild legitimerade yrkesutövares lämplighet kan ifrågasättas kan det inledas en utredning om det. Är det rimligt att förvaltningsdomstolarna ska ompröva händelseanalyser och slutsatserna av dessa?
I förarbetena till PSL (betänkandet och propositionen) fördes ett brett resonemang om besluten i klagomålsärenden skulle kunna utgöra myndighetsutövning och om överklagbarhet av dessa beslut. I promemorian saknas resonemang om detta. Eftersom frågan om myndighetsutövning är central för hur klagomål ska utredas och för frågan om överklagbarhet, utgör detta en brist i promemorian.
En annan brist är att promemorian inte innehåller något resonemang om omprövning, som skulle kunna vara ett alternativ till överklagande hos förvaltningsdomstolar. En fortsatt utredning skulle kunna titta närmare på ett tidigare förslag om en särskild omprövningsnämnd inom Socialstyrelsens ram. Nämnden skulle kunna bestå av sakkunniga personer och representanter för yrkesutövarna, patienterna och allmänheten.
Ytterligare en fråga som bör utredas vidare, i brist på resonemang i promemorian, är frågorna om litis pendens och res judicata. Litis pendens innebär exempelvis att man inte prövar en anmälan om det redan pågår en utredning om samma sak. Res judicata innebär att man inte kan pröva en sak som det redan finns ett lagakraftvunnet beslut om. Om ett s.k. kritikbeslut formaliseras på det sätt som förslås i promemorian borde det innebära att Socialstyrelsen inte ska kunna pröva en anmälan om det redan pågår en utredning om samma sak eller om en anmälan om samma sak redan utretts och beslutats. Vårdpersonal ska inte behöva riskera att få kritik flera gånger för en och samma sak. Detta är också ett viktigt rättsäkerhetskrav för anmäld vårdpersonal och borde analyseras i en utredning om mer formaliserade kritikbeslut.
Något som också borde övervägas i en fortsatt utredning, om man avser att gå vidare med förslag om formaliserade kritikbeslut, är om det inte borde införas en bestämmelse om absolut preskription. Detta fanns tidigare beträffande disciplinpåföljderna i HSAN. Då gällde att disciplinpåföljd inte fick åläggas senare än tio år efter förseelsen.
Borttagande av skyldigheten att bereda anmälaren och den som klagomålet avser tillfälle att yttra sig över ett förslag till beslut i ärendet
Enligt förslaget bortfaller genom överklagandemöjligheten behovet av bestämmelsen om skyldighet att bereda anmälaren och den som klagomålet avser tillfälle att yttra sig över ett förslag till beslut i ärendet. Det föreslås därför att denna bestämmelse ska tas bort. Vårdförbundet anser att behovet av att i förväg få bemöta ett förslag till beslut kvarstår även om det införs en överklagandemöjlighet. Socialstyrelsen är inte bunden till de klagomål som anförs i anmälan. Styrelsen får utreda och pröva omständigheter som inte har åberopats i anmälan. Det är dock inte säkert att den anmälde utifrån detta kan dra slutsatser om vad ev. kritik skulle kunna handla om. Det är därför bättre ur ett rättsäkerhetsperspektiv att den anmälde ska få yttra sig över ett förslag till beslut innan det formella beslutet fattas. Möjligheten att bemöta ett förslag till beslut kan också leda till besluten blir bättre och att onödiga överklaganden kan förhindras.
Jämförelse mellan förslaget och tidigare reglering av disciplinpåföljderna i HSAN
Kritik enligt patientsäkerhetslagen skulle kunna jämställas med disciplinpåföljder i HSAN. Frågan tas också upp i promemorian. Där anges t.ex. att överklagandereglering "skulle kunna betraktas som ett steg tillbaka mot den ordning med varning och erinran som nyligen övergivits" (s. 28) samt att erinran och varning har flera likheter med kritikbesluten (s. 34).
Det finns många likheter mellan förslaget i promemorian och det gamla systemet med disciplinpåföljder i HSAN. Skillnaden är att orden varning och erinran bytts ut mot ordet kritik. Därigenom undanröjs den effekt som eftersträvades av patientsäkerhetsutredningen och den vinst för det systematiska patientsäkerhetsarbetet som eftersträvades genom borttagande av disciplinpåföljderna i HSAN. Det är inte bara en tillbakagång till det tidigare systemet, utan också en betydande försämring jämfört med tidigare system med disciplinpåföljder i HSAN därför att:
Det är den utredande myndigheten, Socialstyrelsen, som också själv fattar beslutet, istället för en självständig, oberoende, sakkunnig nämnd.
Prövningsområdet utvidgas genom att omfatta alla möjliga klagomål istället för att begränsas av kravet på att det ska varit fråga om åtgärder/underlåtenheter av direkt betydelse för patientsäkerheten.
Det finns inte några krav på uppsåt eller vårdslöshet hos den kritiserade, vilket det fanns hos HSAN.
Det finns ingen preciserad preskriptionsbestämmelse.
Undantagen från erinran/varning var tydligare beskrivna i det gamla regelverket än i det aktuella förslaget.
Det finns inte några krav på vem som ska fatta besluten hos Socialstyrelsen. I HSAN skulle det vara en sakkunnig nämnd, vilket gav tyngd åt besluten. Vid överklagande i förvaltningsdomstolarna finns inte heller några krav på sakkunskap.
I den tidigare regleringen fanns begränsningar för när ett ärende om disciplinpåföljd kunde prövas om det samtidig eller dessförinnan hade prövats straffrättsligt. Det finns inte några övervägandet eller resonemang om dubbelbestraffning i förslaget.
Sammanfattande synpunkter:
Mot bakgrund av det var så många remissinstanser som var kritiska till att Socialstyrelsen beslut i klagomålsärenden inte skulle kunna överklagas var det viktigt att frågan utreddes vidare. Föreliggande förslag är dock dåligt underbyggt och ogenomtänkt. Det tar inte hänsyn till syftena med införandet av patientsäkerhetslagen och syftena med avskaffandet av disciplinpåföljderna. Konsekvenserna för det systematiska patientsäkerhetsarbetet har inte utretts. Det kan befaras att förändringarna påverkar den positiva utvecklingen av patientsäkerhetskulturen mot ett mer öppet system där man fritt och utan risk för negativa konsekvenser kan diskutera brister i verksamheterna. Förslaget innebär inte bara en återgång till det gamla systemet med varning och erinran, utan också en försämring, se ovan.
Vårdförbundet avstyrker förslaget. Frågan om överklagbarhet behöver utredas ytterligare. En fortsatt utredning bör ta ställning till vilka konsekvenser ett ev. förslag kan ha för det systematiska patientsäkerhetsarbetet och utvecklingen mot en patientsäkerhetskultur.
Överklagande av Socialstyrelsens beslut om kritik enligt patientsäkerhetslagen (Ds 2011:36)
Vårdförbundet avstyrker de förslag som lämnas i promemorian. Förslagen är dåligt underbyggda och ogenomtänkta. De tar inte hänsyn till syftena med införandet av patientsäkerhetslagen och syftena med avskaffandet av disciplinpåföljderna i Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN).
Konsekvenserna för det systematiska patientsäkerhetsarbetet har inte utretts. Eftersom utredningsunderlaget är undermåligt bör frågan om överklagbarhet av Socialstyrelsens beslut utredas vidare. Vid den utredningen bör man analysera vilka effekter förslagen har för det systematiska patientsäkerhetsarbetet och för utvecklingen mot en patientsäkerhetskultur.
Eftersom flera remissinstanser var kritiska till att Socialstyrelsens beslut i klagomålsärenden inte skulle kunna överklagas var det viktigt att frågan utreddes vidare. Vårdförbundet anser dock att den utredning som gjorts inte innehåller den problematisering, analys och de övervägande som denna viktiga fråga förtjänar. Det finns också viktiga frågeställningar som inte belyses överhuvudtaget i promemorian. Vårdförbundet grundar sin uppfattning på följande:
Bakgrund
Vårdförbundet var väldigt positivt till införandet av patientsäkerhetslagen eftersom den fokuserar på ett systematiskt och proaktivt patientsäkerhetsarbete med bibehållet och i vissa fall förstärkt, yrkesansvar. Förbundet tyckte att det var bra att disciplinpåföljderna i HSAN togs bort. De förhindrade utvecklingen av en öppen och levande säkerhetskultur som tillåter rapportering och diskussioner om avvikelser och risker i arbetet. Förbundet höll med patientsäkerhetsutredningen om att disciplinpåföljderna inte förebyggde rena misstag eller tankefel samt att de hämmade avvikelserapportering och viljan att öppet diskutera negativa händelser. Förbundet var också positivt till att disciplinpåföljderna ersattes med en utökad möjlighet att besluta om prövotid och en utökad klagomålshantering hos Socialstyrelsen. Fokus på klagomålshanteringen skulle vara att hitta orsakerna till att det blev fel och vad som behöver göras för att det inte skulle hända igen. Genom klagomålshanteringen skulle Socialstyrelsen kunna föra en dialog om det inträffade med de enskilda yrkesutövarna och kunna ge konkret återkoppling på vilka brister som upptäckts och på vilket sätt dessa brister påverkat patientsäkerheten. Anmälarna skulle få en bred genomlysning av det som anmälts och hur likande händelser skulle kunna förhindras och motverkas.
När det gäller frågan om överklagbarhet av Socialstyrelsens beslut i klagomålsärenden instämde Vårdförbundet i patientsäkerhetsutredningens bedömning att det skulle vara svårhanterligt med överklagandemöjlighet. Förbundet tog i sitt remissyttrande också upp möjligheten till omprövning i remissyttrandet som alternativ till överklagande.
Utredningens förslag om beslut om kritik
Enligt förslaget ska Socialstyrelsen besluta att ge kritik om en åtgärd eller underlåtenhet av vårdgivare eller hälso- och sjukvårdspersonal strider mot lag eller andra föreskrifter, eller om åtgärden eller underlåtenheten är olämplig med hänsyn till patientsäkerheten. Det finns möjligheter till undantag från detta. Socialstyrelsen får besluta om att inte ge kritik om det finns särskilda skäl. Bestämmelsen om kritik hindrar inte att Socialstyrelsen avgör ärendet med stöd av 12 eller 13 §§ i samma kapitel i lagen. Av 12 § framgår att Socialstyrelsen kan avstå från att utreda ett klagomål om det är uppenbart att klagomålet är obefogat eller saknar direkt betydelse för patientsäkerheten eller att det saknas skäl att överväga en åtalsanmälan eller att händelsen ligger mer än två år tillbaka i tiden. Av 13 § framgår att Socialstyrelsen i vissa fall får överlämna ett ärende till berörd patientnämnd för åtgärd.
Det införs således en skyldighet för Socialstyrelsen att besluta om kritik i vissa fall. Detta gäller inte bara i klagomålsärenden utan också i exempelvis lex Maria-ärenden. Detta innebär en betydande förändring jämfört med dagens reglering och behöver utredas, motiveras och problematiseras mer - särskilt mot bakgrund av syftet med att ta bort disciplinpåföljderna i HSAN.
Det ställs inte några krav i förslaget om att det för kritik ska ha varit fråga om klagomål som haft direkt betydelse för patientsäkerheten. Det ställs inte krav på att det ska ha varit fråga om uppsåt eller vårdslöshet. Det finns inte heller någon bestämd preskriptionstid. Det enda bestämmelsen som finns om detta är att Socialstyrelsen inte ska utreda händelser som ligger mer än två år tillbaka i tiden om det inte finns särskilda skäl. Det finns inte heller hinder för kritikbeslut i de fall där det samtidigt eller tidigare varit aktuellt med en straffrättslig prövning av samma sak.
Det kan ifrågasättas om det är rimligt att alla typer av regelöverträdelser, även ouppsåtliga och icke-vårdslösa, som helt saknar betydelse för patientsäkerheten och som är hur gamla som helst, ska kunna medföra att vårdgivare eller vårdpersonal får formell kritik av Socialstyrelsen.
Ordet kritik nämns överhuvudtaget inte i dagens reglering. I promemorian påpekas mycket riktigt att det i princip inte förekommer i några andra författningar heller. Att införa ordet kritik kan uppfattas som en betydande förändring jämfört med dagens reglering. I promemorian motiveras detta med att det krävs ett förtydligande jämfört med dagens bestämmelse för att det ska kunna lämpa sig för överprövning. Denna motivering inte är tillräcklig för att ändra på nuvarande lydelse på det sätt som föreslås. Detta måste utredas ytterligare.
Utredningens förslag om överklagande av beslut
I promemorian föreslås att beslut om kritik ska få överklagas till allmän förvaltningsdomstol. Förslaget motiveras med att stärka tilltron till det nya systemet, att patientens ställning stärks och att besluten kan få negativa rättsverkningar för vårdgivare och vårdpersonal. I promemorian anges att en patient kan ha intresse av att överklaga om han eller hon vill gå vidare med t.ex. en skadeståndstalan eftersom ett beslut om kritik kan underlätta för patienten att få skadestånd.
Vårdförbundet har förståelse för vissa av syftena med överklagbarhet. Om man som vårdgivare eller vårdpersonal anser sig vara utsatt för obefogad kritik kan viljan till upprättelse vara stor. Att patienter däremot skulle kunna få överklaga med syftet att underlätta möjligheten att få skadestånd har förbundet mindre förståelse för.
När det gäller tilltron till det nya systemet och patientens ställning kan det vara bättre att använda sig av andra metoder än möjlighet till överklagande av kritikbeslut. Det som kan stärka tilltron till det nya systemet är att vården blir bättre på att visa att den faktiskt kan hantera fel, misstag, risker m.m. på ett seriöst och förtroendeingivande sätt. Om patienter får bra och ärlig information om vad som hänt, hur vårdgivaren utreder händelsen, varför händelsen inträffat, vilka åtgärder som vidtas och också själv får möjlighet att vara delaktiga kan man vinna mycket. Om patienter och närstående känner att de blir tagna på allvar, att de lyssnas på och att vården inte försöker dölja eller nedvärdera det som hänt, kan behovet av upprättelse genom anmälningar till Socialstyrelsen och också till polisen, minska. Lika viktigt är det att Socialstyrelsen gör ordentliga utredningar i klagomålsärenden så att anmälarna får svar på sina frågor och förståelse för varför anmälda händelser inträffat och vad man gör för att förhindra upprepningar. Lika viktigt är det att vårdgivare och vårdpersonal har förtroende för utredningar och beslut i klagomålsärenden. Genom väl utförda utredningar och väl motiverade beslut torde intresset av att överklaga besluten minska. Om man trots ett välutrett och välmotiverat beslut är missnöjd borde det räcka med möjligheten till omprövning inom myndighetens ram.
Det kan ifrågasättas på vilket sätt överklagandemöjligheten i förvaltningsdomstolarna gynnar patientsäkerheten och det systematiska patientsäkerhetsarbetet. Redan idag har förvaltningsdomstolarna långa handläggningstider. Mot bakgrund av det stora antalet klagomål som hanteras av Socialstyrelsen och erfarenheten av att mer än 30 % av HSAN-besluten överklagades, kan man förvänta sig långa och utdragna processer i förvaltningsdomstolarna. Fråga är också vad förvaltningsdomstolarna kan tillföra när det gäller bedömning av klagomålsärenden och de andra ärenden som ska kunna överklagas enligt förslaget. Vårdgivaren och/eller Socialstyrelsen ska göra en grundlig utredning av det som hänt och utifrån den utredningen se till att det vidtas åtgärder för att förebygga att det händer igen. Om utredningen visar att en enskild legitimerade yrkesutövares lämplighet kan ifrågasättas kan det inledas en utredning om det. Är det rimligt att förvaltningsdomstolarna ska ompröva händelseanalyser och slutsatserna av dessa?
I förarbetena till PSL (betänkandet och propositionen) fördes ett brett resonemang om besluten i klagomålsärenden skulle kunna utgöra myndighetsutövning och om överklagbarhet av dessa beslut. I promemorian saknas resonemang om detta. Eftersom frågan om myndighetsutövning är central för hur klagomål ska utredas och för frågan om överklagbarhet, utgör detta en brist i promemorian.
En annan brist är att promemorian inte innehåller något resonemang om omprövning, som skulle kunna vara ett alternativ till överklagande hos förvaltningsdomstolar. En fortsatt utredning skulle kunna titta närmare på ett tidigare förslag om en särskild omprövningsnämnd inom Socialstyrelsens ram. Nämnden skulle kunna bestå av sakkunniga personer och representanter för yrkesutövarna, patienterna och allmänheten.
Ytterligare en fråga som bör utredas vidare, i brist på resonemang i promemorian, är frågorna om litis pendens och res judicata. Litis pendens innebär exempelvis att man inte prövar en anmälan om det redan pågår en utredning om samma sak. Res judicata innebär att man inte kan pröva en sak som det redan finns ett lagakraftvunnet beslut om. Om ett s.k. kritikbeslut formaliseras på det sätt som förslås i promemorian borde det innebära att Socialstyrelsen inte ska kunna pröva en anmälan om det redan pågår en utredning om samma sak eller om en anmälan om samma sak redan utretts och beslutats. Vårdpersonal ska inte behöva riskera att få kritik flera gånger för en och samma sak. Detta är också ett viktigt rättsäkerhetskrav för anmäld vårdpersonal och borde analyseras i en utredning om mer formaliserade kritikbeslut.
Något som också borde övervägas i en fortsatt utredning, om man avser att gå vidare med förslag om formaliserade kritikbeslut, är om det inte borde införas en bestämmelse om absolut preskription. Detta fanns tidigare beträffande disciplinpåföljderna i HSAN. Då gällde att disciplinpåföljd inte fick åläggas senare än tio år efter förseelsen.
Borttagande av skyldigheten att bereda anmälaren och den som klagomålet avser tillfälle att yttra sig över ett förslag till beslut i ärendet
Enligt förslaget bortfaller genom överklagandemöjligheten behovet av bestämmelsen om skyldighet att bereda anmälaren och den som klagomålet avser tillfälle att yttra sig över ett förslag till beslut i ärendet. Det föreslås därför att denna bestämmelse ska tas bort. Vårdförbundet anser att behovet av att i förväg få bemöta ett förslag till beslut kvarstår även om det införs en överklagandemöjlighet. Socialstyrelsen är inte bunden till de klagomål som anförs i anmälan. Styrelsen får utreda och pröva omständigheter som inte har åberopats i anmälan. Det är dock inte säkert att den anmälde utifrån detta kan dra slutsatser om vad ev. kritik skulle kunna handla om. Det är därför bättre ur ett rättsäkerhetsperspektiv att den anmälde ska få yttra sig över ett förslag till beslut innan det formella beslutet fattas. Möjligheten att bemöta ett förslag till beslut kan också leda till besluten blir bättre och att onödiga överklaganden kan förhindras.
Jämförelse mellan förslaget och tidigare reglering av disciplinpåföljderna i HSAN
Kritik enligt patientsäkerhetslagen skulle kunna jämställas med disciplinpåföljder i HSAN. Frågan tas också upp i promemorian. Där anges t.ex. att överklagandereglering "skulle kunna betraktas som ett steg tillbaka mot den ordning med varning och erinran som nyligen övergivits" (s. 28) samt att erinran och varning har flera likheter med kritikbesluten (s. 34).
Det finns många likheter mellan förslaget i promemorian och det gamla systemet med disciplinpåföljder i HSAN. Skillnaden är att orden varning och erinran bytts ut mot ordet kritik. Därigenom undanröjs den effekt som eftersträvades av patientsäkerhetsutredningen och den vinst för det systematiska patientsäkerhetsarbetet som eftersträvades genom borttagande av disciplinpåföljderna i HSAN. Det är inte bara en tillbakagång till det tidigare systemet, utan också en betydande försämring jämfört med tidigare system med disciplinpåföljder i HSAN därför att:
Sammanfattande synpunkter:
Mot bakgrund av det var så många remissinstanser som var kritiska till att Socialstyrelsen beslut i klagomålsärenden inte skulle kunna överklagas var det viktigt att frågan utreddes vidare. Föreliggande förslag är dock dåligt underbyggt och ogenomtänkt. Det tar inte hänsyn till syftena med införandet av patientsäkerhetslagen och syftena med avskaffandet av disciplinpåföljderna. Konsekvenserna för det systematiska patientsäkerhetsarbetet har inte utretts. Det kan befaras att förändringarna påverkar den positiva utvecklingen av patientsäkerhetskulturen mot ett mer öppet system där man fritt och utan risk för negativa konsekvenser kan diskutera brister i verksamheterna. Förslaget innebär inte bara en återgång till det gamla systemet med varning och erinran, utan också en försämring, se ovan.
Vårdförbundet avstyrker förslaget. Frågan om överklagbarhet behöver utredas ytterligare. En fortsatt utredning bör ta ställning till vilka konsekvenser ett ev. förslag kan ha för det systematiska patientsäkerhetsarbetet och utvecklingen mot en patientsäkerhetskultur.
VÅRDFÖRBUNDET
Carita Fallström,
förbundsjurist