Remisssvar Händelseanalyser vid självmord inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten SOU 2010:45
Regeringen har som vision att ingen ska behöva ta sitt liv. (Prop. 2007/08:110) Självmord går i många fall att förebygga och samhällets förebyggande insatser för att motverka psykisk ohälsa och samhällets olika system för att hantera risker för självmord måste ständigt förbättras. Ingen människa ska behöva hamna i en situation där den enda utvägen upplevs vara att ta sitt liv. Vårdförbundet välkomnar därför det utvidgade förslaget om händelseanalyser vid självmord.
Vårdförbundet anser att det är viktigt att analysera avvikelser med hjälp av händelseanalys. En fungerande avvikelsehantering innebär att det finns rutiner för att identifiera, dokumentera och rapportera negativa händelser och tillbud samt för att fastställa och åtgärda orsaker, utvärdera åtgärdernas effekt och sammanställa och återföra erfarenheterna
Vårdförbundet menar att effektiva rutiner för avvikelserapportering är nödvändigt för förbättringsarbete och ökad säkerhet i en organisation. Utan en ändamålsenlig avvikelserapportering kan organisationen och dess medarbetare inte lära av sina misstag.
Händelseanalys behövs dels för att de inblandade ska kunna lära av händelsen men också för att man på organisationsnivå ska kunna lära sig om bakomliggande orsaker till risker i verksamheten. En händelseanalys gör det också möjligt att hitta de mest effektiva åtgärderna för att undanröja orsakerna, så de inte finns kvar och leder till en upprepning.
Vårdförbundet vill särskilt trycka på att grunden för en händelseanalys är att det som inträffat betraktas ur ett systemperspektiv. Det betyder att man utgår från att det är brister i organisationen som i de allra flesta fall är den grundläggande orsaken. Med ett systemperspektiv lägger man inte skulden för en händelse på den enskilda individen utan på organisationens sätt att fungera.
Vi menar även att en genomförd händelseanalys sedan ska återföras och ingå som en del i verksamhetens mer övergripande riskanalysarbete där den som bedriver verksamheten ser framåt och analyserar risker för att händelser skulle kunna inträffa i framtiden i den verksamhet som ska bedrivas.
Vårdförbundet tillstyrker därför utredningens förslag.
Vårdförbundet menar även att det eventuella integritetsintrång som i vissa fall kan bli aktuellt väl uppvägs av de förbättringsmöjligheter av verksamheten som händelseanalyserna kan komma att medföra.
Slutligen vill Vårdförbundet anföra att när händelseanalysverksamheten enligt förslaget fungerat en tid, t ex två år, så bör den utvärderas och ställning tas till om den bör utvidgas till att omfatta fler myndigheter.
Remisssvar Händelseanalyser vid självmord inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten SOU 2010:45
Regeringen har som vision att ingen ska behöva ta sitt liv. (Prop. 2007/08:110) Självmord går i många fall att förebygga och samhällets förebyggande insatser för att motverka psykisk ohälsa och samhällets olika system för att hantera risker för självmord måste ständigt förbättras. Ingen människa ska behöva hamna i en situation där den enda utvägen upplevs vara att ta sitt liv. Vårdförbundet välkomnar därför det utvidgade förslaget om händelseanalyser vid självmord.
Vårdförbundet anser att det är viktigt att analysera avvikelser med hjälp av händelseanalys. En fungerande avvikelsehantering innebär att det finns rutiner för att identifiera, dokumentera och rapportera negativa händelser och tillbud samt för att fastställa och åtgärda orsaker, utvärdera åtgärdernas effekt och sammanställa och återföra erfarenheterna
Vårdförbundet menar att effektiva rutiner för avvikelserapportering är nödvändigt för förbättringsarbete och ökad säkerhet i en organisation. Utan en ändamålsenlig avvikelserapportering kan organisationen och dess medarbetare inte lära av sina misstag.
Händelseanalys behövs dels för att de inblandade ska kunna lära av händelsen men också för att man på organisationsnivå ska kunna lära sig om bakomliggande orsaker till risker i verksamheten. En händelseanalys gör det också möjligt att hitta de mest effektiva åtgärderna för att undanröja orsakerna, så de inte finns kvar och leder till en upprepning.
Vårdförbundet vill särskilt trycka på att grunden för en händelseanalys är att det som inträffat betraktas ur ett systemperspektiv. Det betyder att man utgår från att det är brister i organisationen som i de allra flesta fall är den grundläggande orsaken. Med ett systemperspektiv lägger man inte skulden för en händelse på den enskilda individen utan på organisationens sätt att fungera.
Vi menar även att en genomförd händelseanalys sedan ska återföras och ingå som en del i verksamhetens mer övergripande riskanalysarbete där den som bedriver verksamheten ser framåt och analyserar risker för att händelser skulle kunna inträffa i framtiden i den verksamhet som ska bedrivas.
Vårdförbundet tillstyrker därför utredningens förslag.
Vårdförbundet menar även att det eventuella integritetsintrång som i vissa fall kan bli aktuellt väl uppvägs av de förbättringsmöjligheter av verksamheten som händelseanalyserna kan komma att medföra.
Slutligen vill Vårdförbundet anföra att när händelseanalysverksamheten enligt förslaget fungerat en tid, t ex två år, så bör den utvärderas och ställning tas till om den bör utvidgas till att omfatta fler myndigheter.
VÅRDFÖRBUNDET den 2012-02-13
Pia Arndorff
Vice förbundsordförande