Vårdförbundet har svarat på en remiss från TCO om nya föreskrifter och råd om Lex Maria. Vi har även svarat till Socialstyrelsen som inte skickat remissen direkt till oss.
Vårdförbundet är i huvudsak positivt till förslaget om nya föreskrifter och allmänna råd om lex Maria. Förbundet har följande synpunkter på enskilda delar av förslaget.
7 § - Information till hälso- och sjukvårdspersonal
Det är bra med en tydlig reglering om att vårdgivaren ska informera hälso- och sjukvårdspersonalen om deras skyldighet att rapportera vårdskador och risker för vårdskador. Att informationen ska ges minst en gång per år bör dock vara ett krav och inte bara ett allmänt råd.
13 § - Allmänna råd om händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada
Alla allvarliga vårdskador eller risker för allvarliga vårdskador ska anmälas, oavsett i vilket sammanhang de uppstått. Det kan därför finnas en risk med att ha en lista med exempel på händelser som skulle kunna föranleda en anmälan. Det kan finnas de som läser listan som en uttömmande beskrivning, inte som exempel, och som därför låter bli att anmäla om den aktuella händelsen inte finns upptagen i listan. Man skulle kunna överväga om exemplen, i stället för att finna med i föreskrifterna skulle kunna anges i ett meddelandeblad eller annan vägledning till hur föreskrifterna ska tillämpas.
Uppräkningen av händelser har ändrats jämfört med nuvarande lista. T.ex. skriver man i förslaget beträffande fallskador: fallskada i samband med undersökning, vård och behandling. I nuvarande föreskrifter och allmänna råd anges att sådana bör anmälas om de lett till allvarliga konsekvenser för patienten och de föranletts av brister i samband med undersökning, vård eller behandling. Förändringen i förslaget kan motiveras av definitionen av allvarlig vårdskada. Det kan ändå uppstå frågtecken för de anmälningsansvariga om vad förändringen av ordalydelsen innebär i praktiken.
Brister i journalföringen och informationssäkerheten är nyheter i uppräkningen av händelser. Närmare information om vad som avses med dessa brister bör anges i meddelande eller annan vägledning till de nya föreskrifterna och allmänna råden.
För det fall listan ska behållas anser Vårdförbundet att den för tydlighetens skull ska kompletteras med något som fanns med i tidigare lex Maria-bestämmelser (SOSFS 2002:4). Där angavs att otillräckliga resurser avseende kompetens, bemanning, lokaler och utrustning för att bedriva verksamhet borde anmälas.
Vårdpersonalens kunskap och kompetens är avgörande för vilken nivå av säkerhet man kan uppnå. Vilken bemanning man har och vilken sammansättning man har av olika kompetenser är också avgörande. Vi har under senare tid uppmärksammats på allt fler rapporter om vilka risker överbeläggningar och s.k. utlokaliserade patienter för med sig. Det finns numera också definitioner på vad som avses med överbeläggning och utlokaliserad patienter. Vårdförbundet anser att det är viktigt med tydlighet om att allvarliga vårdskador och risker för allvarliga vårdskador som föranletts av otillräckliga resurser avseende kompetens och bemanning ska föranleda en s.k. lex Maria-anmälan. Det som står i förslaget om brister i ”vårdens organisation” och strecksatsen om brister i samarbetet är inte tillräckligt tydligt beträffande kunskap, kompetens och bemanning.
Självmord
Enligt förslaget ska det inte längre vara obligatoriskt med en lex Maria-anmälan om en patient begått självmord i samband med undersökning, vård eller behandling eller inom fyra veckor efter vårdkontakt. Orsakerna till detta har inte redovisats i underlaget till förslaget. Det finns visserligen ett förslag om att självmord utmönstras från lex Maria-systemet i betänkandet Händelseanalyser vid självmord inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten (SOU 2010:45), men detta har inte beslutats ännu. Förslaget finns inte heller upptaget på regeringens förteckning över propositioner som avses bli slutbehandlade före utgången av 2012. Vårdförbundet är tveksamt till att föreskriften om anmälan vid självmord ska utmönstras redan till den 1 januari 2013. Det finns risk för att det självmordsförebyggande arbetet inom hälso- och sjukvård påverkas negativt av detta. Vårdförbundet anser att man bör avvakta med att ta bort föreskriften till dess att en ev. ny lag om händelseanalyser vid självmord träder i kraft.
Vi har noterat att man längst ned i listan över händelser som medfört eller skulle kunnat medföra allvarlig vårdskada angett självmord eller försök till självmord. Denna lista är dock inte en föreskrift utan enbart ett allmänt råd. Detta är inte tillräckligt utan borde regleras som föreskrift.
Anmälningsansvarig
Flera av de allmänna råd som finns idag om anmälningsansvarig har tagits bort i förslaget. Vårdförbundet anser att det är viktigt att behålla de allmänna råden om att den anmälningsansvarige inte bör svara för anmälan i vilken direkt underställd personal är inblandad. Likaså är det viktigt att ha kvar att vårdgivaren bör se till att tid och resurser avsätt för arbetet med anmälningar.
När ska anmälan göras?
I förslaget anges inte när anmälan senast ska göras såsom i dagens föreskrift. I patientsäkerhetslagen anges att anmälan ska göras snarast, men det finns inte vägledning till vad ”snarast” innebär i förarbetena till lagen. Vårdförbundet anser därför att man bör behålla dagens krav på anmälan inom två månader. Annars finns det risk för att vårdgivarnas tolkningar av ”snarast” blir extensiv och dröjer mer än två månader.
14 § - Information till patienter
I 3:e stycket 14 § anges att patienten ska informeras endast under förutsättning att det inte finns hinder enligt bestämmelserna om sekretess och tystnadsplikt i förhållande till den enskilde själv i offentlighets- och sekretesslagen (OSL) eller patientsäkerhetslagen. Detta kan helt felaktigt ge intryck av det endast är i undantagsfall som patienten ska informeras.
Det måste anges mycket tydligare att huvudregeln är att patienten ska informeras. Det är endast i mycket sällsynta fall som vården kan hemlighålla uppgifter från patienten. Sekretess enl. OSL gäller ju bara om med det med hänsyn till ändamålet med vården eller behandlingen är av synnerlig vikt att uppgiften inte lämnas. Det är svårt att se att information om anmälan och om Socialstyrelsens beslut skulle kunna motverka ändamålet med vården eller behandlingen på ett så allvarligt sätt att man kan säga att det är fråga om ”synnerlig vikt”.
Övrigt - Vårdpersonalen bör kunna anmäla själv i vissa situationer
I ett tidigare förslag om föreskrifter och allmänna råd om lex Sarah (Socialstyrelsens dnr 5.1-4714-2011) föreslogs i de allmänna råden anges att den som har skyldighet att rapportera missförhållanden eller risker för missförhållanden skulle kunna rapportera direkt till Socialstyrelsen om det som rapporterats inte utretts eller åtgärdats av den som bedrev verksamheten. Vårdförbundet var positivt till detta förslag, men det genomfördes inte i de föreskrifter och allmänna råd som sedan kom. Man borde överväga om inte motsvarande bestämmelse borde införas beträffande lex Maria. Detta eftersom förbundets erfarenhet dessvärre är att alltför många avvikelserapporter inte leder till åtgärder från vårdgivarens sida. Det finns brister i utredningarna, de förebyggande åtgärderna och återföringen till den som rapporterat. Då vore det bra med en författningsreglerad möjlighet att rapportera direkt till Socialstyrelsen. Detta skulle särskilt vara ett stöd för de som är verksamma inom enskilt bedriven verksamhet. Inom enskild verksamhet innehåller anställningsavtalen ofta sekretess- och tystnadspliktsklausuler. Dessa kan ibland tolkas som att anställda inte får vända sig till myndigheter med klagomål på verksamheten. Det finns vidare inom den enskilt bedrivna verksamheten kollektivavtal med lojalitetsklausuler som också skulle kunna tolkas som att anställda inte får rapportera missförhållanden till berörda tillsynsmyndigheter.
Remissyttrande om ny Lex Maria-föreskrift
Vårdförbundet har svarat på en remiss från TCO om nya föreskrifter och råd om Lex Maria. Vi har även svarat till Socialstyrelsen som inte skickat remissen direkt till oss.
Vårdförbundet är i huvudsak positivt till förslaget om nya föreskrifter och allmänna råd om lex Maria. Förbundet har följande synpunkter på enskilda delar av förslaget.
7 § - Information till hälso- och sjukvårdspersonal
Det är bra med en tydlig reglering om att vårdgivaren ska informera hälso- och sjukvårdspersonalen om deras skyldighet att rapportera vårdskador och risker för vårdskador. Att informationen ska ges minst en gång per år bör dock vara ett krav och inte bara ett allmänt råd.
13 § - Allmänna råd om händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada
Alla allvarliga vårdskador eller risker för allvarliga vårdskador ska anmälas, oavsett i vilket sammanhang de uppstått. Det kan därför finnas en risk med att ha en lista med exempel på händelser som skulle kunna föranleda en anmälan. Det kan finnas de som läser listan som en uttömmande beskrivning, inte som exempel, och som därför låter bli att anmäla om den aktuella händelsen inte finns upptagen i listan. Man skulle kunna överväga om exemplen, i stället för att finna med i föreskrifterna skulle kunna anges i ett meddelandeblad eller annan vägledning till hur föreskrifterna ska tillämpas.
Uppräkningen av händelser har ändrats jämfört med nuvarande lista. T.ex. skriver man i förslaget beträffande fallskador: fallskada i samband med undersökning, vård och behandling. I nuvarande föreskrifter och allmänna råd anges att sådana bör anmälas om de lett till allvarliga konsekvenser för patienten och de föranletts av brister i samband med undersökning, vård eller behandling. Förändringen i förslaget kan motiveras av definitionen av allvarlig vårdskada. Det kan ändå uppstå frågtecken för de anmälningsansvariga om vad förändringen av ordalydelsen innebär i praktiken.
Brister i journalföringen och informationssäkerheten är nyheter i uppräkningen av händelser. Närmare information om vad som avses med dessa brister bör anges i meddelande eller annan vägledning till de nya föreskrifterna och allmänna råden.
För det fall listan ska behållas anser Vårdförbundet att den för tydlighetens skull ska kompletteras med något som fanns med i tidigare lex Maria-bestämmelser (SOSFS 2002:4). Där angavs att otillräckliga resurser avseende kompetens, bemanning, lokaler och utrustning för att bedriva verksamhet borde anmälas.
Vårdpersonalens kunskap och kompetens är avgörande för vilken nivå av säkerhet man kan uppnå. Vilken bemanning man har och vilken sammansättning man har av olika kompetenser är också avgörande. Vi har under senare tid uppmärksammats på allt fler rapporter om vilka risker överbeläggningar och s.k. utlokaliserade patienter för med sig. Det finns numera också definitioner på vad som avses med överbeläggning och utlokaliserad patienter. Vårdförbundet anser att det är viktigt med tydlighet om att allvarliga vårdskador och risker för allvarliga vårdskador som föranletts av otillräckliga resurser avseende kompetens och bemanning ska föranleda en s.k. lex Maria-anmälan. Det som står i förslaget om brister i ”vårdens organisation” och strecksatsen om brister i samarbetet är inte tillräckligt tydligt beträffande kunskap, kompetens och bemanning.
Självmord
Enligt förslaget ska det inte längre vara obligatoriskt med en lex Maria-anmälan om en patient begått självmord i samband med undersökning, vård eller behandling eller inom fyra veckor efter vårdkontakt. Orsakerna till detta har inte redovisats i underlaget till förslaget. Det finns visserligen ett förslag om att självmord utmönstras från lex Maria-systemet i betänkandet Händelseanalyser vid självmord inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten (SOU 2010:45), men detta har inte beslutats ännu. Förslaget finns inte heller upptaget på regeringens förteckning över propositioner som avses bli slutbehandlade före utgången av 2012. Vårdförbundet är tveksamt till att föreskriften om anmälan vid självmord ska utmönstras redan till den 1 januari 2013. Det finns risk för att det självmordsförebyggande arbetet inom hälso- och sjukvård påverkas negativt av detta. Vårdförbundet anser att man bör avvakta med att ta bort föreskriften till dess att en ev. ny lag om händelseanalyser vid självmord träder i kraft.
Vi har noterat att man längst ned i listan över händelser som medfört eller skulle kunnat medföra allvarlig vårdskada angett självmord eller försök till självmord. Denna lista är dock inte en föreskrift utan enbart ett allmänt råd. Detta är inte tillräckligt utan borde regleras som föreskrift.
Anmälningsansvarig
Flera av de allmänna råd som finns idag om anmälningsansvarig har tagits bort i förslaget. Vårdförbundet anser att det är viktigt att behålla de allmänna råden om att den anmälningsansvarige inte bör svara för anmälan i vilken direkt underställd personal är inblandad. Likaså är det viktigt att ha kvar att vårdgivaren bör se till att tid och resurser avsätt för arbetet med anmälningar.
När ska anmälan göras?
I förslaget anges inte när anmälan senast ska göras såsom i dagens föreskrift. I patientsäkerhetslagen anges att anmälan ska göras snarast, men det finns inte vägledning till vad ”snarast” innebär i förarbetena till lagen. Vårdförbundet anser därför att man bör behålla dagens krav på anmälan inom två månader. Annars finns det risk för att vårdgivarnas tolkningar av ”snarast” blir extensiv och dröjer mer än två månader.
14 § - Information till patienter
I 3:e stycket 14 § anges att patienten ska informeras endast under förutsättning att det inte finns hinder enligt bestämmelserna om sekretess och tystnadsplikt i förhållande till den enskilde själv i offentlighets- och sekretesslagen (OSL) eller patientsäkerhetslagen. Detta kan helt felaktigt ge intryck av det endast är i undantagsfall som patienten ska informeras.
Det måste anges mycket tydligare att huvudregeln är att patienten ska informeras. Det är endast i mycket sällsynta fall som vården kan hemlighålla uppgifter från patienten. Sekretess enl. OSL gäller ju bara om med det med hänsyn till ändamålet med vården eller behandlingen är av synnerlig vikt att uppgiften inte lämnas. Det är svårt att se att information om anmälan och om Socialstyrelsens beslut skulle kunna motverka ändamålet med vården eller behandlingen på ett så allvarligt sätt att man kan säga att det är fråga om ”synnerlig vikt”.
Övrigt - Vårdpersonalen bör kunna anmäla själv i vissa situationer
I ett tidigare förslag om föreskrifter och allmänna råd om lex Sarah (Socialstyrelsens dnr 5.1-4714-2011) föreslogs i de allmänna råden anges att den som har skyldighet att rapportera missförhållanden eller risker för missförhållanden skulle kunna rapportera direkt till Socialstyrelsen om det som rapporterats inte utretts eller åtgärdats av den som bedrev verksamheten. Vårdförbundet var positivt till detta förslag, men det genomfördes inte i de föreskrifter och allmänna råd som sedan kom. Man borde överväga om inte motsvarande bestämmelse borde införas beträffande lex Maria. Detta eftersom förbundets erfarenhet dessvärre är att alltför många avvikelserapporter inte leder till åtgärder från vårdgivarens sida. Det finns brister i utredningarna, de förebyggande åtgärderna och återföringen till den som rapporterat. Då vore det bra med en författningsreglerad möjlighet att rapportera direkt till Socialstyrelsen. Detta skulle särskilt vara ett stöd för de som är verksamma inom enskilt bedriven verksamhet. Inom enskild verksamhet innehåller anställningsavtalen ofta sekretess- och tystnadspliktsklausuler. Dessa kan ibland tolkas som att anställda inte får vända sig till myndigheter med klagomål på verksamheten. Det finns vidare inom den enskilt bedrivna verksamheten kollektivavtal med lojalitetsklausuler som också skulle kunna tolkas som att anställda inte får rapportera missförhållanden till berörda tillsynsmyndigheter.