Slutbetänkandet Krav på privata aktörer i välfärden (SOU 2015:7)
Vårdförbundet har beretts tillfälle att yttra sig över slutbetänkandet. Vårdförbundet yttrar sig inte över de delar som handlar om skolväsendet, förutom beträffande elevhälsa. Förbundet avstyrker Ägarprövningsutredningens förslag beträffande utökad tillståndsplikt inom socialtjänsten samt de krav som föreslås gälla vid tillståndsprövning. Förbundet delar utredningens bedömning att det i dagsläget inte finns något behov av utökad tillståndsplikt inom hälso- och sjukvården och anser i konsekvens med det att utökad tillståndsplikt inom socialtjänstområdet inte är nödvändig.
Bakgrund
Vårdförbundet är ett yrkes- och fackförbund för legitimerade barnmorskor, biomedicinska analytiker, röntgensjuksköterskor och sjuksköterskor. Medlemmarna i Vårdförbundet arbetar inom såväl offentlig som privat verksamhet. Förbundet har drygt 113 000 medlemmar, varav drygt 90 000 är yrkesverksamma inom hälso- och sjukvård. Av dessa är cirka 11 000 verksamma inom enskild hälso- och sjukvård som drivs av privata aktörer.
Vården och omsorgen behöver ett utbud av olika vårdgivare och utförare där privata aktörer har en given plats. De som får förtroendet att leverera vårdtjänster ska, oavsett om det är fråga om offentlig eller enskild verksamhet, utgå ifrån de behov som finns hos befolkningen.
Varje individ ska ha möjlighet att själv välja vård och vårdgivare respektive omsorg och utförare. För att garantera rätten till ett fritt och individuellt val är det nödvändigt att vården och omsorgen präglas av öppenhet och av mångfald i fråga om innehåll, form och utförare. En ökad reell valfrihet bidrar till att medborgarens ställning stärks och att vården och omsorgen utgår från medborgarens behov.
Vårt fokus är verksamheternas kvalitet och innehåll samt medarbetarnas anställningsvillkor och arbetsmiljö. Detta gäller oavsett om det är fråga om en kommunal, privat eller idéburen verksamhet. Det är de ansvariga politikernas uppgift att se till att det sker en systematisk och ändamålsenlig uppföljning av all vårdverksamhet, oavsett vem som bedriver den. Krav, ersättningsnivåer och resultat av uppföljningarna ska redovisas öppet likväl som verksamhetens ekonomiska resultat. Även medarbetarnas anställningsvillkor ska öppet kunna följas. Dessa krav avser såväl offentlig som enskild verksamhet.
Det ekonomiska överskott som kan uppstå hos privata aktörer ska i första hand återinvesteras för att utveckla verksamheten och även komma medarbetarna till godo, till exempel i form av höjda löner och förbättrade villkor. Anställda medarbetares villkor skall regleras i kollektivavtal. Det meddelarskydd som gäller anställda inom offentlig sektor måste utökas till att omfatta även privat anställda inom offentligt finansierad vård och omsorg.
Vården och omsorgen måste vara sammanhängande för den enskilde individen, oavsett om det är fråga om vård eller omsorg och avsett om de insatser den enskilde får regleras av hälso- och sjukvårdslagen (HSL) eller socialtjänstlagen (SOL). Den enskilde kunna lita på att just han eller hon får den vård och omsorg som han eller hon behöver. Ökad helhetssyn, hälsoperspektiv och samordning krävs för utveckling av hälsa, vård och omsorg. Vårdförbundet vill därför ha en samordnad lagstiftning för vård och omsorg som har sin utgångspunkt i medborgarens behov. Detta skulle vara ett viktigt steg mot en personcentrerad vård. En samordnad lagstiftning kan tydliggöra individens centrala roll i vård och omsorg och stärka dennes ställning.
Bakgrundsbeskrivningen
Hälso- och sjukvård och socialtjänst bedrivs i många fall integrerat inom en och samma verksamhet, exempelvis i särskilda boenden, LSS m.m. Verksamheterna har samma brukare/patienter och samma personal. Kärnan i verksamheterna regleras i två olika lagar, HSL respektive SOL. Detta har inte problematiserats eller uppmärksammats i betänkandet. I stället beskrivs hälso- och sjukvård och socialtjänst som två helt fristående, separata verksamheter.
Det finns många likheter mellan lagarna. Detta gäller exempelvis att insatserna ska vara av god kvalitet och att kvaliteten fortlöpande och systematiskt ska följas upp. Helhetssyn och respekten för den enskildes självbestämmanderätt och integritet liksom krav på kontinuitet och närhet gäller i båda regelverken. Det ska vara fokus på den enskilde medborgaren och dennes behov. Det finns också skillnader som kan medföra svårigheter när det gäller att ge en sammanhållen vård och omsorg för den enskilde medborgaren. De skillnader som kan skapa problem handlar bl.a. dokumentation och sekretess, anmälnings- och rapporteringsskyldigheter, yrkesutövarnas ansvar samt ledning och beslutsformer. Skillnaderna ställer också särskilda krav på yrkesutövarna eftersom de ska arbeta enligt båda regelverken samtidigt och det ibland kan vara oklart vilken lagstiftning det är som reglerar en åtgärd. Ett exempel på detta är matning. Om en patient får hjälp med matning pga. svalgpares kan detta kräva särskild kunskap som hälso- och sjukvårdspersonal har. Då är det fråga om en medicinsk arbetsuppgift som regleras av hälso- och sjukvårdslagen. I ett annat fall kan det vara fråga om en omsorgsuppgift som regleras av socialtjänstlagen.
Vårdförbundet vill särskilt mot bakgrund av det som anförs om föreståndare (s. 97 f) uppmärksamma utredningen på frågan om hur olika ledningsfunktionerna utformats i HSL respektive SOL. Enligt HSL ska det finnas en verksamhetschef som ansvarar för hög patientsäkerhet och god kvalitet samt kostnadseffektivitet. Verksamhetschefen behöver inte ha någon hälso- och sjukvårdsbakgrund. Verksamhetschefen får dock bara bestämma över diagnostik eller vård och behandling av enskilda patienter om han eller hon har tillräcklig kompetens och erfarenhet för detta. En verksamhetschef ska, om han eller hon saknar angiven kompetens, lämna i uppdrag åt annan att fullgöra de enskilda ledningsuppgifter som kräver kunskap om diagnostik, vård och behandling. SOL och LSS ställer krav på att personalen ska ha ”lämplig” utbildning och erfarenhet. Detta har av IVO, mot bakgrund bl.a. av förarbetsuttalanden, tolkats som att en föreståndare för omsorgsverksamhet ska ha socionomutbildning med inriktning mot den typ av verksamhet som bedrivs. Enligt IVO kan bristen av utbildning inom området hos föreståndaren inte kompenseras av att annan personal har lämplig utbildning. Detta leder exempelvis till att sjuksköterskor inte kan vara föreståndare för äldreboenden, trots att hälso- och sjukvård utgör en väsentlig del av verksamheten. Vårdförbundet ser det som ett problematiskt att ledningsfunktionen i integrerade verksamheter regleras olika beroende på om det är fråga om vård eller omsorg. Vårdförbundet anser därför man bör överväga en samordning av vilka krav som ställs på ledningsfunktionerna verksamhetschef respektive föreståndare. Förbundet anser att föreståndare ska regleras på samma sätt som inom hälso- och sjukvården, dvs. att en föreståndare ska kunna kompensera ev. kompetensbrister genom att delegera sitt ansvar till andra som har tillräcklig kompetens och erfarenhet för att fullgöra ledningsuppgifterna.
När det gäller hälso- och sjukvård redovisas bara hur många privata utförare det finns i landsting och regioner (s. 126). Hälso- och sjukvård som bedrivs i kommunerna redovisas inte. I en annan del (s. 131) anförs att landstingen bär det huvudsakliga ansvaret att erbjuda en god hälso- och sjukvård samt att ”Även kommunerna har ansvar arr erbjuda en god hälso- och sjukvård till vissa grupper”. Vårdförbundet anser att utredningen grovt underskattar den betydelse som den kommunala hälso- och sjukvården har, särskilt mot bakgrund av att nästan all hemsjukvård numera bedrivs med kommuner, och inte landsting, som huvudmän.
När det gäller skolväsendet vill förbundet rikta uppmärksamhet på frågan om elevhälsa. Där bedrivs det också hälso- och sjukvårdsverksamhet i de medicinska delarna av elevhälsan (tidigare benämnt skolhälsovård). Kompetens och kunskap om elevhälsa borde vara ett krav vid godkännande av skolverksamhet.
Förslagen i betänkandet
Syftet med utredningen har varit att ytterligare säkra samhällets krav på att de som äger och driver företag inom skola, vård och omsorg ska ha ett långsiktigt och seriöst engagemang och bedriva en god och högkvalitativ verksamhet. Vårdförbundet kan inte annat än instämma i att alla som driver vård, skola och omsorg ska uppfylla de kraven. Detta gäller oavsett om verksamheten bedrivs av det offentliga i egen regi eller av privata aktörer. Av utredningsdirektiven framgår även att endast seriösa aktörer ska kunna vara verksamma i sektorn. Detta håller Vårdförbundet också med om.
Förbundet har dock svårt att se att det skulle finnas sådana problem med kvalitet och brist på långsiktighet m.m. hos privata aktörer inom omsorgen att de skulle kunna motivera de förslag som finns i betänkandet. Utredningen har inte heller beskrivit omfattningen av oseriösa privata aktörer. De oseriösa aktörer som finns, borde kunna hanteras på annat sätt.
Enligt utredningens eget underlag finns det inte någon skillnad i kvalitet mellan privat och offentlig verksamhet. Professor Per Strömbergs rapport till utredningen konstaterar också att det inte finns några belägg för att vinstdrivande aktörer skulle leverera lägre kvalitet än offentliga. En majoritet av de privata aktörerna håller god kvalitet och det kan ifrågasättas om det är befogat med den föreslagna regleringen som kan uppfattas som resurskrävande, byråkratisk och krånglig för alla privata aktörer, inte minst för små företag.
Att en privat aktör beviljats tillstånd att bedriva verksamhet skulle t.o.m. kunna inge en falsk trygghet. Här ser Vårdförbundet att man borde resonera på samma sätt regeringen gjorde i förarbetena till anmälningsskyldighet inom hälso- och sjukvården, se s. 125 i betänkandet. I detta avsnitt hänvisas till prop. 1995/96:127 s. 69. Angiven proposition, heter Några frågor om sekretess och den innehåller inte några skrivningar om anmälningsskyldighet i vården. Denna proposition som avses i betänkandet torde vara prop. 1995/96: 176 Förstärkt tillsyn över hälso- och sjukvården. I den propositionen anförs bl.a. följande:
” --- ett anmälningsförfarandet för hälso- och sjukvårdsverksamhet är ett bättre alternativ än en tillståndsprövning. Ett anmälningsförfarande är administrativt lättare att hantera för vårdgivaren såväl som för Socialstyrelsen än en lagreglerad tillståndsprövning, som många gånger kan vara resurs- och tidskrävande. En tillståndsprövning innebär dessutom bara en granskning av att vissa förutsättningar är uppfyllda vid en viss given tidpunkt, varför ett godkännande riskerar att inge en falsk trygghet. --- Ett förhållandevis okomplicerat anmälningsförfarande innebär att Socialstyrelsen såväl som vårdgivaren kan koncentrera sig på åtgärder för att förbättra kvaliteten i vården och säkerheten för patienterna.”
Vårdförbundet anser att det utifrån resonemanget ovan är bättre att införa en anmälningsskyldighet i stället för tillståndsplikt för hemtjänst. När det gäller kommunernas entreprenadverksamhet anser förbundet att anmälningsplikten bör regleras som idag. En förutsättning för att man ska kunna delta vid upphandling enl. LOU eller LOV skulle kunna vara att man anmält sin verksamhet till IVO. Det är bättre att IVO får fokusera på tillsyn av kvalitet och säkerhet av de verksamheter som anmälts till IVO, än att behöva ägna resurser åt de komplicerade tillståndsprövningar som förslaget i betänkandet innebär. Det kan inte vara IVO:s uppgift att göra ekonomiska analyser och bedömningar av de slag som utredningen föreslår.
Vårdförbundet anser att politiker ska ta större ansvar som huvudmän vid upphandling av verksamheter och av enstaka platser enligt LOU och LOV. De borde vid upphandlingar vara mer inriktade på kvalitet m.m. än lägsta pris. Beträffande upphandling hänvisar förbundet till sitt remissvar över SOU 2014:51 och Ds 2014:25 (se bilaga 1). Det är också politikernas ansvar att systematisk och ändamålsenlig följa upp och utvärdera all verksamhet som kommunen är ansvarig för, såväl den som bedrivs i egen regi som den som upphandlas. Ju närmare verksamheten de ansvariga politikerna finns, desto bättre är möjligheterna för uppföljning och utvärdering. Om man utökar tillståndsplikt och tillståndskrav kan det uppfattas som att politikerna eget ansvar reduceras.
Något som skulle kunna diskuteras är om IVO, som idag bara tillsynar utförarna av verksamheterna, även skull kunna tillsyna huvudmännens övergripande ansvar för de privata aktörer som bedriver verksamhet på huvudmännens uppdrag. Denna fråga nämndes i betänkandet Privata aktörer – kontroll och insyn (se s. 140 i SOU 2013:53) samt i propositionen privata utförare av kommunal verksamhet (se s. 55 i prop. 2013/14:118).
När det gäller kommunernas köp av enstaka platser eller tjänster har kommunerna inte något inflytande över verksamhetens övergripande utformningen. Här bör kommunerna ändå genom sitt ansvar för att den enskilde individen får en tjänst av god kvalitet, tillförsäkra sig sådan information som är nödvändig för att kommunen ska kunna ta sitt ansvar.
I detta sammanhang vill förbundet också framhålla att de nyligen genomförda förändringarna av kommunallagen skulle kunna inverka på förekomsten av oseriösa aktörer i välfärdssektorn. Från den 1 januari 2015 har kommuners och landstings skyldighet att följa upp och kontrollera verksamhet som bedrivs av privata utförare förtydligats. I propositionen Privata utförare av kommunal verksamhet (prop. 2013/14:118) anförs att kommuner och landsting genom lagändringen åläggs att bedriva ett strategiskt och systematiskt arbete kring hur de följer upp och i praktiken kontrollerar sina privata utförare. Fullmäktige ska anta ett särskilt program med mål och riktlinjer för verksamhet som bedrivs av privata utförare. Programmet ska även ange hur uppföljning ska ske. Kommunallagsutredningen har i sitt slutbetänkande En kommunallag för framtiden (SOU 2015:24) föreslagit detta program även ska omfatta verksamhet som bedrivs i egen regi. Om uppföljning av privata utförare exempelvis sker med besök med en viss frekvens bör det övervägas om samma modell ska tillämpas för verksamhet i egen regi.
Samtidigt med ändringarna vid årsskiftet infördes en skyldighet för kommuner och landsting att genom avtal tillförsäkra sig information som gör det möjligt för allmänheten att få insyn i privata utförares verksamhet. I propositionen utvecklas vilka områden som kommuner och landsting ska kunna tillförsäkra sig information om. Där nämns exempelvis information om verksamhetens kvalitet och avvikelser, personalen och deras villkor (kompetens, utbildningsnivå, språkkunskaper, antal anställda, kontinuitet, löner, arbetsmiljö, kollektivavtal, scheman, bemanningslistor), miljö-, integrations- och jämställdhetsarbete samt den privata utförarens ekonomi.
Vårdförbundet vill också lyfta betydelsen av överenskommelsen om en Etisk plattform för öppenhet om kvalitet, ekonomi och anställningsvillkor hos utförare inom vård och omsorg med offentlig finansiering. I överenskommelsen är det av central betydelse att allmänheten, oavsett utförarens driftsform, har sådan insyn att de kan värdera och jämföra kvaliteten och att resurserna används på ett kostnadseffektivt och långsiktigt ansvarsfullt sätt.
Av intresse i detta sammanhang är också förslaget om stärkt meddelarskydd för privatanställda i offentligt finansierad skola, vård och omsorg (SOU 2013:79) samt den pågående utredningen om krav på kollektivavtal vid offentlig upphandling (kommittédirektiv 2014:162).
Mot bakgrund bl.a. av de nyligen genomförda förändringarna av kommunallagen samt pågående initiativ avseende Etisk plattform, meddelarskydd och krav vid upphandling anser Vårdförbundet att det inte borde vara nödvändigt med de förändringar som föreslås av ägarprövningsutredningen. Som tidigare nämnts bör det vara fokus på verksamheternas kvalitet och innehåll samt medarbetarnas villkor. Dessa delar ska upphandlande kommuner och landsting ansvara för och det ska det inte vara skillnad på vilka krav som ställs i offentligt eller enskilt bedriven verksamhet.
Vårdförbundet delar utredningens uppfattning att det i dagsläget inte finns något behov av tillståndsplikt inom hälso- och sjukvården.
Slutbetänkandet Krav på privata aktörer i välfärden (SOU 2015:7)
Vårdförbundet har beretts tillfälle att yttra sig över slutbetänkandet. Vårdförbundet yttrar sig inte över de delar som handlar om skolväsendet, förutom beträffande elevhälsa. Förbundet avstyrker Ägarprövningsutredningens förslag beträffande utökad tillståndsplikt inom socialtjänsten samt de krav som föreslås gälla vid tillståndsprövning. Förbundet delar utredningens bedömning att det i dagsläget inte finns något behov av utökad tillståndsplikt inom hälso- och sjukvården och anser i konsekvens med det att utökad tillståndsplikt inom socialtjänstområdet inte är nödvändig.
Bakgrund
Vårdförbundet är ett yrkes- och fackförbund för legitimerade barnmorskor, biomedicinska analytiker, röntgensjuksköterskor och sjuksköterskor. Medlemmarna i Vårdförbundet arbetar inom såväl offentlig som privat verksamhet. Förbundet har drygt 113 000 medlemmar, varav drygt 90 000 är yrkesverksamma inom hälso- och sjukvård. Av dessa är cirka 11 000 verksamma inom enskild hälso- och sjukvård som drivs av privata aktörer.
Vårdförbundets allmänna vårdpolitiska utgångspunkter
Vården och omsorgen behöver ett utbud av olika vårdgivare och utförare där privata aktörer har en given plats. De som får förtroendet att leverera vårdtjänster ska, oavsett om det är fråga om offentlig eller enskild verksamhet, utgå ifrån de behov som finns hos befolkningen.
Varje individ ska ha möjlighet att själv välja vård och vårdgivare respektive omsorg och utförare. För att garantera rätten till ett fritt och individuellt val är det nödvändigt att vården och omsorgen präglas av öppenhet och av mångfald i fråga om innehåll, form och utförare. En ökad reell valfrihet bidrar till att medborgarens ställning stärks och att vården och omsorgen utgår från medborgarens behov.
Vårt fokus är verksamheternas kvalitet och innehåll samt medarbetarnas anställningsvillkor och arbetsmiljö. Detta gäller oavsett om det är fråga om en kommunal, privat eller idéburen verksamhet. Det är de ansvariga politikernas uppgift att se till att det sker en systematisk och ändamålsenlig uppföljning av all vårdverksamhet, oavsett vem som bedriver den. Krav, ersättningsnivåer och resultat av uppföljningarna ska redovisas öppet likväl som verksamhetens ekonomiska resultat. Även medarbetarnas anställningsvillkor ska öppet kunna följas. Dessa krav avser såväl offentlig som enskild verksamhet.
Det ekonomiska överskott som kan uppstå hos privata aktörer ska i första hand återinvesteras för att utveckla verksamheten och även komma medarbetarna till godo, till exempel i form av höjda löner och förbättrade villkor. Anställda medarbetares villkor skall regleras i kollektivavtal. Det meddelarskydd som gäller anställda inom offentlig sektor måste utökas till att omfatta även privat anställda inom offentligt finansierad vård och omsorg.
Vården och omsorgen måste vara sammanhängande för den enskilde individen, oavsett om det är fråga om vård eller omsorg och avsett om de insatser den enskilde får regleras av hälso- och sjukvårdslagen (HSL) eller socialtjänstlagen (SOL). Den enskilde kunna lita på att just han eller hon får den vård och omsorg som han eller hon behöver. Ökad helhetssyn, hälsoperspektiv och samordning krävs för utveckling av hälsa, vård och omsorg. Vårdförbundet vill därför ha en samordnad lagstiftning för vård och omsorg som har sin utgångspunkt i medborgarens behov. Detta skulle vara ett viktigt steg mot en personcentrerad vård. En samordnad lagstiftning kan tydliggöra individens centrala roll i vård och omsorg och stärka dennes ställning.
Bakgrundsbeskrivningen
Hälso- och sjukvård och socialtjänst bedrivs i många fall integrerat inom en och samma verksamhet, exempelvis i särskilda boenden, LSS m.m. Verksamheterna har samma brukare/patienter och samma personal. Kärnan i verksamheterna regleras i två olika lagar, HSL respektive SOL. Detta har inte problematiserats eller uppmärksammats i betänkandet. I stället beskrivs hälso- och sjukvård och socialtjänst som två helt fristående, separata verksamheter.
Det finns många likheter mellan lagarna. Detta gäller exempelvis att insatserna ska vara av god kvalitet och att kvaliteten fortlöpande och systematiskt ska följas upp. Helhetssyn och respekten för den enskildes självbestämmanderätt och integritet liksom krav på kontinuitet och närhet gäller i båda regelverken. Det ska vara fokus på den enskilde medborgaren och dennes behov. Det finns också skillnader som kan medföra svårigheter när det gäller att ge en sammanhållen vård och omsorg för den enskilde medborgaren. De skillnader som kan skapa problem handlar bl.a. dokumentation och sekretess, anmälnings- och rapporteringsskyldigheter, yrkesutövarnas ansvar samt ledning och beslutsformer. Skillnaderna ställer också särskilda krav på yrkesutövarna eftersom de ska arbeta enligt båda regelverken samtidigt och det ibland kan vara oklart vilken lagstiftning det är som reglerar en åtgärd. Ett exempel på detta är matning. Om en patient får hjälp med matning pga. svalgpares kan detta kräva särskild kunskap som hälso- och sjukvårdspersonal har. Då är det fråga om en medicinsk arbetsuppgift som regleras av hälso- och sjukvårdslagen. I ett annat fall kan det vara fråga om en omsorgsuppgift som regleras av socialtjänstlagen.
Vårdförbundet vill särskilt mot bakgrund av det som anförs om föreståndare (s. 97 f) uppmärksamma utredningen på frågan om hur olika ledningsfunktionerna utformats i HSL respektive SOL. Enligt HSL ska det finnas en verksamhetschef som ansvarar för hög patientsäkerhet och god kvalitet samt kostnadseffektivitet. Verksamhetschefen behöver inte ha någon hälso- och sjukvårdsbakgrund. Verksamhetschefen får dock bara bestämma över diagnostik eller vård och behandling av enskilda patienter om han eller hon har tillräcklig kompetens och erfarenhet för detta. En verksamhetschef ska, om han eller hon saknar angiven kompetens, lämna i uppdrag åt annan att fullgöra de enskilda ledningsuppgifter som kräver kunskap om diagnostik, vård och behandling. SOL och LSS ställer krav på att personalen ska ha ”lämplig” utbildning och erfarenhet. Detta har av IVO, mot bakgrund bl.a. av förarbetsuttalanden, tolkats som att en föreståndare för omsorgsverksamhet ska ha socionomutbildning med inriktning mot den typ av verksamhet som bedrivs. Enligt IVO kan bristen av utbildning inom området hos föreståndaren inte kompenseras av att annan personal har lämplig utbildning. Detta leder exempelvis till att sjuksköterskor inte kan vara föreståndare för äldreboenden, trots att hälso- och sjukvård utgör en väsentlig del av verksamheten. Vårdförbundet ser det som ett problematiskt att ledningsfunktionen i integrerade verksamheter regleras olika beroende på om det är fråga om vård eller omsorg. Vårdförbundet anser därför man bör överväga en samordning av vilka krav som ställs på ledningsfunktionerna verksamhetschef respektive föreståndare. Förbundet anser att föreståndare ska regleras på samma sätt som inom hälso- och sjukvården, dvs. att en föreståndare ska kunna kompensera ev. kompetensbrister genom att delegera sitt ansvar till andra som har tillräcklig kompetens och erfarenhet för att fullgöra ledningsuppgifterna.
När det gäller hälso- och sjukvård redovisas bara hur många privata utförare det finns i landsting och regioner (s. 126). Hälso- och sjukvård som bedrivs i kommunerna redovisas inte. I en annan del (s. 131) anförs att landstingen bär det huvudsakliga ansvaret att erbjuda en god hälso- och sjukvård samt att ”Även kommunerna har ansvar arr erbjuda en god hälso- och sjukvård till vissa grupper”. Vårdförbundet anser att utredningen grovt underskattar den betydelse som den kommunala hälso- och sjukvården har, särskilt mot bakgrund av att nästan all hemsjukvård numera bedrivs med kommuner, och inte landsting, som huvudmän.
När det gäller skolväsendet vill förbundet rikta uppmärksamhet på frågan om elevhälsa. Där bedrivs det också hälso- och sjukvårdsverksamhet i de medicinska delarna av elevhälsan (tidigare benämnt skolhälsovård). Kompetens och kunskap om elevhälsa borde vara ett krav vid godkännande av skolverksamhet.
Förslagen i betänkandet
Syftet med utredningen har varit att ytterligare säkra samhällets krav på att de som äger och driver företag inom skola, vård och omsorg ska ha ett långsiktigt och seriöst engagemang och bedriva en god och högkvalitativ verksamhet. Vårdförbundet kan inte annat än instämma i att alla som driver vård, skola och omsorg ska uppfylla de kraven. Detta gäller oavsett om verksamheten bedrivs av det offentliga i egen regi eller av privata aktörer. Av utredningsdirektiven framgår även att endast seriösa aktörer ska kunna vara verksamma i sektorn. Detta håller Vårdförbundet också med om.
Förbundet har dock svårt att se att det skulle finnas sådana problem med kvalitet och brist på långsiktighet m.m. hos privata aktörer inom omsorgen att de skulle kunna motivera de förslag som finns i betänkandet. Utredningen har inte heller beskrivit omfattningen av oseriösa privata aktörer. De oseriösa aktörer som finns, borde kunna hanteras på annat sätt.
Enligt utredningens eget underlag finns det inte någon skillnad i kvalitet mellan privat och offentlig verksamhet. Professor Per Strömbergs rapport till utredningen konstaterar också att det inte finns några belägg för att vinstdrivande aktörer skulle leverera lägre kvalitet än offentliga. En majoritet av de privata aktörerna håller god kvalitet och det kan ifrågasättas om det är befogat med den föreslagna regleringen som kan uppfattas som resurskrävande, byråkratisk och krånglig för alla privata aktörer, inte minst för små företag.
Att en privat aktör beviljats tillstånd att bedriva verksamhet skulle t.o.m. kunna inge en falsk trygghet. Här ser Vårdförbundet att man borde resonera på samma sätt regeringen gjorde i förarbetena till anmälningsskyldighet inom hälso- och sjukvården, se s. 125 i betänkandet. I detta avsnitt hänvisas till prop. 1995/96:127 s. 69. Angiven proposition, heter Några frågor om sekretess och den innehåller inte några skrivningar om anmälningsskyldighet i vården. Denna proposition som avses i betänkandet torde vara prop. 1995/96: 176 Förstärkt tillsyn över hälso- och sjukvården. I den propositionen anförs bl.a. följande:
” --- ett anmälningsförfarandet för hälso- och sjukvårdsverksamhet är ett bättre alternativ än en tillståndsprövning. Ett anmälningsförfarande är administrativt lättare att hantera för vårdgivaren såväl som för Socialstyrelsen än en lagreglerad tillståndsprövning, som många gånger kan vara resurs- och tidskrävande. En tillståndsprövning innebär dessutom bara en granskning av att vissa förutsättningar är uppfyllda vid en viss given tidpunkt, varför ett godkännande riskerar att inge en falsk trygghet. --- Ett förhållandevis okomplicerat anmälningsförfarande innebär att Socialstyrelsen såväl som vårdgivaren kan koncentrera sig på åtgärder för att förbättra kvaliteten i vården och säkerheten för patienterna.”
Vårdförbundet anser att det utifrån resonemanget ovan är bättre att införa en anmälningsskyldighet i stället för tillståndsplikt för hemtjänst. När det gäller kommunernas entreprenadverksamhet anser förbundet att anmälningsplikten bör regleras som idag. En förutsättning för att man ska kunna delta vid upphandling enl. LOU eller LOV skulle kunna vara att man anmält sin verksamhet till IVO. Det är bättre att IVO får fokusera på tillsyn av kvalitet och säkerhet av de verksamheter som anmälts till IVO, än att behöva ägna resurser åt de komplicerade tillståndsprövningar som förslaget i betänkandet innebär. Det kan inte vara IVO:s uppgift att göra ekonomiska analyser och bedömningar av de slag som utredningen föreslår.
Vårdförbundet anser att politiker ska ta större ansvar som huvudmän vid upphandling av verksamheter och av enstaka platser enligt LOU och LOV. De borde vid upphandlingar vara mer inriktade på kvalitet m.m. än lägsta pris. Beträffande upphandling hänvisar förbundet till sitt remissvar över SOU 2014:51 och Ds 2014:25 (se bilaga 1). Det är också politikernas ansvar att systematisk och ändamålsenlig följa upp och utvärdera all verksamhet som kommunen är ansvarig för, såväl den som bedrivs i egen regi som den som upphandlas. Ju närmare verksamheten de ansvariga politikerna finns, desto bättre är möjligheterna för uppföljning och utvärdering. Om man utökar tillståndsplikt och tillståndskrav kan det uppfattas som att politikerna eget ansvar reduceras.
Något som skulle kunna diskuteras är om IVO, som idag bara tillsynar utförarna av verksamheterna, även skull kunna tillsyna huvudmännens övergripande ansvar för de privata aktörer som bedriver verksamhet på huvudmännens uppdrag. Denna fråga nämndes i betänkandet Privata aktörer – kontroll och insyn (se s. 140 i SOU 2013:53) samt i propositionen privata utförare av kommunal verksamhet (se s. 55 i prop. 2013/14:118).
När det gäller kommunernas köp av enstaka platser eller tjänster har kommunerna inte något inflytande över verksamhetens övergripande utformningen. Här bör kommunerna ändå genom sitt ansvar för att den enskilde individen får en tjänst av god kvalitet, tillförsäkra sig sådan information som är nödvändig för att kommunen ska kunna ta sitt ansvar.
I detta sammanhang vill förbundet också framhålla att de nyligen genomförda förändringarna av kommunallagen skulle kunna inverka på förekomsten av oseriösa aktörer i välfärdssektorn. Från den 1 januari 2015 har kommuners och landstings skyldighet att följa upp och kontrollera verksamhet som bedrivs av privata utförare förtydligats. I propositionen Privata utförare av kommunal verksamhet (prop. 2013/14:118) anförs att kommuner och landsting genom lagändringen åläggs att bedriva ett strategiskt och systematiskt arbete kring hur de följer upp och i praktiken kontrollerar sina privata utförare. Fullmäktige ska anta ett särskilt program med mål och riktlinjer för verksamhet som bedrivs av privata utförare. Programmet ska även ange hur uppföljning ska ske. Kommunallagsutredningen har i sitt slutbetänkande En kommunallag för framtiden (SOU 2015:24) föreslagit detta program även ska omfatta verksamhet som bedrivs i egen regi. Om uppföljning av privata utförare exempelvis sker med besök med en viss frekvens bör det övervägas om samma modell ska tillämpas för verksamhet i egen regi.
Samtidigt med ändringarna vid årsskiftet infördes en skyldighet för kommuner och landsting att genom avtal tillförsäkra sig information som gör det möjligt för allmänheten att få insyn i privata utförares verksamhet. I propositionen utvecklas vilka områden som kommuner och landsting ska kunna tillförsäkra sig information om. Där nämns exempelvis information om verksamhetens kvalitet och avvikelser, personalen och deras villkor (kompetens, utbildningsnivå, språkkunskaper, antal anställda, kontinuitet, löner, arbetsmiljö, kollektivavtal, scheman, bemanningslistor), miljö-, integrations- och jämställdhetsarbete samt den privata utförarens ekonomi.
Vårdförbundet vill också lyfta betydelsen av överenskommelsen om en Etisk plattform för öppenhet om kvalitet, ekonomi och anställningsvillkor hos utförare inom vård och omsorg med offentlig finansiering. I överenskommelsen är det av central betydelse att allmänheten, oavsett utförarens driftsform, har sådan insyn att de kan värdera och jämföra kvaliteten och att resurserna används på ett kostnadseffektivt och långsiktigt ansvarsfullt sätt.
Av intresse i detta sammanhang är också förslaget om stärkt meddelarskydd för privatanställda i offentligt finansierad skola, vård och omsorg (SOU 2013:79) samt den pågående utredningen om krav på kollektivavtal vid offentlig upphandling (kommittédirektiv 2014:162).
Mot bakgrund bl.a. av de nyligen genomförda förändringarna av kommunallagen samt pågående initiativ avseende Etisk plattform, meddelarskydd och krav vid upphandling anser Vårdförbundet att det inte borde vara nödvändigt med de förändringar som föreslås av ägarprövningsutredningen. Som tidigare nämnts bör det vara fokus på verksamheternas kvalitet och innehåll samt medarbetarnas villkor. Dessa delar ska upphandlande kommuner och landsting ansvara för och det ska det inte vara skillnad på vilka krav som ställs i offentligt eller enskilt bedriven verksamhet.
Vårdförbundet delar utredningens uppfattning att det i dagsläget inte finns något behov av tillståndsplikt inom hälso- och sjukvården.
VÅRDFÖRBUNDET
Sineva Ribeiro
Förbundsordförande