Hälso- och sjukvård till personer som vistas i Sverige utan tillstånd (Ds 2012:36)
Alla människor har rätt till hälsa. I vårdprofessionernas etiska koder ingår att vårdpersonalen ska ha patientens hälsa som det främsta målet och aldrig frångå principen om människors lika värde. Det innebär att varje patient, utan åtskillnad, har rätt till lämplig vård och vårdpersonalen har skyldighet att tillhandahålla vård oavsett patientens rättsliga status.
Det strider mot våra yrkesetiska koder att neka personer vård med hänvisning till deras ställning i samhället. Vård ska ges solidariskt och efter behov.
Allmänt om förslaget i promemorian
Det är bra att barn som vistas i landet utan tillstånd får samma rätt till vård som bosatta barn. Det är helt oförsvarligt att barn inte får det redan idag. Det är också bra att rätten för vård till vuxna som vistas i landet utan tillstånd utvidgas. Men detta är inte alls tillräckligt.
Vårdförbundets anser att papperslösa och asylsökande ska ha rätt till subventionerad vård i samma omfattning och på samma villkor som den övriga befolkningen, precis som Utredningen om vård för papperslösa m.fl. föreslog i betänkandet Vård efter behov och på lika villkor – en mänsklig rättighet (SOU 2011:48).
Det borde vara det betänkandet som går på remiss och inte denna kompromiss mellan Alliansen och Miljöpartiet. Bästa möjliga hälsa för alla, oavsett individens juridiska status, ska vara det som är avgörande när det gäller tillgång till hälso- och sjukvård.
Vårdförbundet har också synpunkter på språkbruket i promemorian och i rubriken till lagförslaget, lag om hälso- och sjukvård till vissa utlänningar i Sverige utan nödvändiga tillstånd.
Att använda termen utlänning för tanken till att detta fokuserar på migrationspolitiska överväganden och utlänningslagen.Uttrycket utlänning är främmande i vården, där använder man hellre ord som patienter, individer och människor, utan hänvisning till vilken bakgrund de har. Det är bättre om ordet "utlänningar" i rubriken på lagen byts ut mot "personer".
Vårdförbundet har också synpunkter på att regleringen ska finnas i en särskild lag.
I den lagen hänvisas till hälso- och sjukvårdslagen, tandvårdslagen och lagen om hälso- och sjukvård till åt asylsökande m.fl. Att sprida bestämmelserna på detta sätt gör det svårt att få en överblick över vad som gäller beträffande rätten till vård.
Det vore bättre komplettera lagen om hälso- och sjukvård till åt asylsökande m.fl. eller att samla alla bestämmelser i hälso- och sjukvårdslagen respektive tandvårdslagen där det i 3 respektive 5 §§ anges vilket ansvar landstingen har.
Migrationspolitik och push- och pulleffekter
I SOU 2012:36 beskrivs det tydligt att tillgången till hälso- och sjukvård inte har push- och pulleffekter. Det finns internationell forskning som visar att det är helt andra omständigheter som är avgörande för om man vill lämna sitt hemland, ta sig till ett annat land eller lämna ett asylland.
Det finns ju också svenska erfarenheter (socialförsäkring, socialtjänsten och den fria rörligheten och utländska kvinnors aborter i Sverige) som visat på mycket små förändringar. Detta väljer man att helt nonchalera i promemorian, utan man lyfter särskilt att t.o.m. detta mycket begränsade förslag kan leda till att det blir konsekvenser för antalet personer som vistas i landet.
Migrationspolitiken ska inte vara överordnad rätten till god hälsa och god vård på lika villkor. Detta anser vi vara helt fel ingång. Bästa möjliga hälsa för alla, oavsett individens juridiska status, ska vara det som är avgörande när det gäller tillgång till hälso- och sjukvård. Så som anges i SOU 2011:48 ska olika myndigheters uppdrag – så som Migrationsverkets å ena sidan och hälso- och sjukvården å andra sidan - inte ställas mot varandra.
Vård som inte kan anstå
"Vård som inte kan anstå" är ett begrepp som är svårt att tolka innebörden av. Det är positivt att Socialstyrelsen gör en översyn av begreppet nu, men det bör finnas en tydlig definition av lagstiftaren också. Det ska inte vara upp till varje enskild vårdpersonal att bedöma detta i varje enskild vårdsituation.
Detta skulle innebära risker för godtycke och den enskilde individen som söker vård skulle inte kunna förutse vilken vård och behandling han/hon kommer att få. Det finns risk för att det även fortsättningsvis kommer att finnas oklarheter om detta.
Sekretess och uppgiftsskyldighet
Detta avsnitt i promemorian borde utvecklas mer så att det blir klart och tydligt vad som gäller. Det bör göras helt klart att man inte får bryta mot sekretessen när man vårdar papperslösa och asylsökande. Det finns inte någon sekretessbrytande bestämmelse i 10 kap. offentlighets- och sekretesslagen som gör det möjligt för hälso- och sjukvårdspersonalen att informera ex. polisen om var personer utan tillstånd att vistas i landet befinner sig.
Det finns ansvarsbestämmelser i utlänningslagen, men ingen av dessa har något minimistraff på ett år, vilket är kravet för att bryta mot sekretessen. Straffet för att vistas i landet utan tillstånd eller utan ha ansökt om tillstånd är endast böter och för ansvar i ringa fall krävs för åtal att det ska vara motiverat från allmän synpunkt. Då får man som vårdpersonal inte själv ta initiativ och informera polis m.m. om var dessa personer finns.
När det gäller uppgiftsskyldighet i PSL är det endast på direkt fråga som det finns skyldighet att svara ja eller nej om man exempelvis får en fråga om en papperslös befinner sig på en sjukvårdsinrättning. Någon annan information får man inte lämna utan samtycke från den individ det gäller.
I anslutning till detta är det intressant och välkomnande att regeringen och Miljöpartiet kommit överens om att barn som vistas i Sverige utan tillstånd ska ha rätt att gå i skolan. I lagrådsremissen Utbildning för barn som vistas i landet utan tillstånd diskuteras om det bör införas några särskilda bestämmelser i lag eller förordning om polisens arbete med verkställighet av avvisnings- eller utvisningsbeslut när det gäller barn som vistas i landet utan tillstånd (s. 29).
Detta mot bakgrund av att de berörda barnen och deras föräldrar behöver känna sig trygga med att polisen inte kommer att ingripa mot barnen i skolan. Regeringen bedömer att det mot bakgrund av behovs- och proportionalitetsprinciperna inte bör införas några särskilda bestämmelser som förhindrar ingripanden i skolor. Dessa principer innebär att polisen endast ska ingripa då det är nödvändigt för den aktuella faran eller störningen ska kunna avvärjas eller undanröjas.
Proportionalitetsprincipen innebär att om tvång måste tillgripas ska det endast göras i den form och utsträckning som behövs för att det avsedda resultatet ska uppnås. Polisen ska också iaktta särskild försiktighet vid ingripanden mot barn.
Enligt lagrådsremissen måste det finnas starka skäl för att polisen ska kunna hämta ett barn som ska avvisas eller utvisas från skolan. Motsvarande bör även gälla för personer (oavsett ålder) som befinner sig i landet utan tillstånd som vistas på vårdinrättningar. Om ska våga söka vård ska man som patient kunna känna sig trygg i att man inte kan bli hämtad från en vårdcentral, ett sjukhus eller någon annan vårdinrättning.
Internationell rätt
Beskrivningen av Sveriges internationella åtaganden är ofullständigt beskriven i promemorian. Det kan ifrågasättas varför kritiken från FN:s förre specialrapportör för rätten till hälsa, Paul Hunt, helt saknas. Den återges endast kortfattat i bilaga 1, som är en sammanfattning av SOU 2011:48.
Vårdförbundet delar Utredningen om vård för papperslösa m.fl:s uppfattning att Sverige inte fullt ut lever upp till sina internationella åtaganden när det gäller hälso- och sjukvård åt asylsökande och papperslösa.
Etiken i vården
Att ge personer som vistas i Sverige utan tillstånd vård på samma begränsade nivå som asylsökande löser inte de etiska problemen i vården. De etiska reglerna för professionerna i vården kräver mer. Avsnittet om de etiska reglerna borde utvecklas mer efter förebild i SOU 2011: 48.
Att inte kunna ge vård efter behov kommer fortsätta vara orsak till etiska dilemman i vården.
Medverkan till brott mot utlänningslagen
I promemorian (s. 65) anges att den som hjälper en utlänning att olovligen uppehålla sig i landet i vissa fall kan göra sig skyldig till medverkan till brott mot utlänningslagen.
Det anges också "Att hälso- och sjukvårdspersonal inom ramen för sitt yrkesutövande arbetar med personer som vistas i landet utan nödvändiga tillstånd kan dock inte anses utgöra medhjälp till brott mot utlänningslagen, så länge personalen endast utför det som åligger dem enligt anställningsavtal och hälso- och sjukvårdsförfattningar som hälso- och sjukvårdslagen och den nya lagen".
Innebär denna skrivning att den som ger mer vård än anställningsavtalet och regelverket medger, skulle göra sig skyldig till medverkan till brott mot utlänningslagen? Om det är så måste Vårdförbundet invända mot det.
Medverkan till brott är bara straffbart om det handlar om brott i brottsbalken eller om brott i annan lag om det finns fängelse i straffskalan. Att uppsåtligen eller av oaktsamhet uppehålla sig i landet utan tillstånd eller utan att ha ansökt om tillstånd bestraffas enligt utlänningslagen bara med böter. Det finns inte fängelse i straffskalan.
Detta innebär att medverkansreglerna i brottsbalken inte gäller för det brott som anges som exempel i promemorian. Det är anmärkningsvärt att promemorian innehåller en så missvisande uppgift och man kan ifrågasätta syftet med det.
Vård utöver vad lagen kräver
Det är positivt att lagen uttryckligen anger att det är tillåtet för landsting att frivilligt erbjuda personer som har fyllt 18 år fullständig vård. Flera landsting erbjuder redan idag vård utöver den reglering som finns idag, vilket är positivt och förtjänar beröm.
Det är bra att det nu görs tydligt att de landsting som väljer att ge vård utifrån behov och på lika villkor, och inte individens juridiska status, ska kunna göra det utan att bryta mot kommunallagen.
Sammanfattning
Vårdförbundet anser att regeringen borde gå vidare med det förslag som lämnades i betänkandet Vård efter behov och på lika villkor – en mänsklig rättighet. En lagstiftning som garanterar bästa möjliga hälsa för alla, oavsett individens juridiska status, skulle uppfylla kraven på grundläggande mänskliga rättigheter och också tillgodose de etiska kraven i vården.
Hälso- och sjukvård till personer som vistas i Sverige utan tillstånd (Ds 2012:36)
Alla människor har rätt till hälsa. I vårdprofessionernas etiska koder ingår att vårdpersonalen ska ha patientens hälsa som det främsta målet och aldrig frångå principen om människors lika värde. Det innebär att varje patient, utan åtskillnad, har rätt till lämplig vård och vårdpersonalen har skyldighet att tillhandahålla vård oavsett patientens rättsliga status.
Det strider mot våra yrkesetiska koder att neka personer vård med hänvisning till deras ställning i samhället. Vård ska ges solidariskt och efter behov.
Allmänt om förslaget i promemorian
Det är bra att barn som vistas i landet utan tillstånd får samma rätt till vård som bosatta barn. Det är helt oförsvarligt att barn inte får det redan idag. Det är också bra att rätten för vård till vuxna som vistas i landet utan tillstånd utvidgas. Men detta är inte alls tillräckligt.
Vårdförbundets anser att papperslösa och asylsökande ska ha rätt till subventionerad vård i samma omfattning och på samma villkor som den övriga befolkningen, precis som Utredningen om vård för papperslösa m.fl. föreslog i betänkandet Vård efter behov och på lika villkor – en mänsklig rättighet (SOU 2011:48).
Det borde vara det betänkandet som går på remiss och inte denna kompromiss mellan Alliansen och Miljöpartiet. Bästa möjliga hälsa för alla, oavsett individens juridiska status, ska vara det som är avgörande när det gäller tillgång till hälso- och sjukvård.
Vårdförbundet har också synpunkter på språkbruket i promemorian och i rubriken till lagförslaget, lag om hälso- och sjukvård till vissa utlänningar i Sverige utan nödvändiga tillstånd.
Att använda termen utlänning för tanken till att detta fokuserar på migrationspolitiska överväganden och utlänningslagen.Uttrycket utlänning är främmande i vården, där använder man hellre ord som patienter, individer och människor, utan hänvisning till vilken bakgrund de har. Det är bättre om ordet "utlänningar" i rubriken på lagen byts ut mot "personer".
Vårdförbundet har också synpunkter på att regleringen ska finnas i en särskild lag.
I den lagen hänvisas till hälso- och sjukvårdslagen, tandvårdslagen och lagen om hälso- och sjukvård till åt asylsökande m.fl. Att sprida bestämmelserna på detta sätt gör det svårt att få en överblick över vad som gäller beträffande rätten till vård.
Det vore bättre komplettera lagen om hälso- och sjukvård till åt asylsökande m.fl. eller att samla alla bestämmelser i hälso- och sjukvårdslagen respektive tandvårdslagen där det i 3 respektive 5 §§ anges vilket ansvar landstingen har.
Migrationspolitik och push- och pulleffekter
I SOU 2012:36 beskrivs det tydligt att tillgången till hälso- och sjukvård inte har push- och pulleffekter. Det finns internationell forskning som visar att det är helt andra omständigheter som är avgörande för om man vill lämna sitt hemland, ta sig till ett annat land eller lämna ett asylland.
Det finns ju också svenska erfarenheter (socialförsäkring, socialtjänsten och den fria rörligheten och utländska kvinnors aborter i Sverige) som visat på mycket små förändringar. Detta väljer man att helt nonchalera i promemorian, utan man lyfter särskilt att t.o.m. detta mycket begränsade förslag kan leda till att det blir konsekvenser för antalet personer som vistas i landet.
Migrationspolitiken ska inte vara överordnad rätten till god hälsa och god vård på lika villkor. Detta anser vi vara helt fel ingång. Bästa möjliga hälsa för alla, oavsett individens juridiska status, ska vara det som är avgörande när det gäller tillgång till hälso- och sjukvård. Så som anges i SOU 2011:48 ska olika myndigheters uppdrag – så som Migrationsverkets å ena sidan och hälso- och sjukvården å andra sidan - inte ställas mot varandra.
Vård som inte kan anstå
"Vård som inte kan anstå" är ett begrepp som är svårt att tolka innebörden av. Det är positivt att Socialstyrelsen gör en översyn av begreppet nu, men det bör finnas en tydlig definition av lagstiftaren också. Det ska inte vara upp till varje enskild vårdpersonal att bedöma detta i varje enskild vårdsituation.
Detta skulle innebära risker för godtycke och den enskilde individen som söker vård skulle inte kunna förutse vilken vård och behandling han/hon kommer att få. Det finns risk för att det även fortsättningsvis kommer att finnas oklarheter om detta.
Sekretess och uppgiftsskyldighet
Detta avsnitt i promemorian borde utvecklas mer så att det blir klart och tydligt vad som gäller. Det bör göras helt klart att man inte får bryta mot sekretessen när man vårdar papperslösa och asylsökande. Det finns inte någon sekretessbrytande bestämmelse i 10 kap. offentlighets- och sekretesslagen som gör det möjligt för hälso- och sjukvårdspersonalen att informera ex. polisen om var personer utan tillstånd att vistas i landet befinner sig.
Det finns ansvarsbestämmelser i utlänningslagen, men ingen av dessa har något minimistraff på ett år, vilket är kravet för att bryta mot sekretessen. Straffet för att vistas i landet utan tillstånd eller utan ha ansökt om tillstånd är endast böter och för ansvar i ringa fall krävs för åtal att det ska vara motiverat från allmän synpunkt. Då får man som vårdpersonal inte själv ta initiativ och informera polis m.m. om var dessa personer finns.
När det gäller uppgiftsskyldighet i PSL är det endast på direkt fråga som det finns skyldighet att svara ja eller nej om man exempelvis får en fråga om en papperslös befinner sig på en sjukvårdsinrättning. Någon annan information får man inte lämna utan samtycke från den individ det gäller.
I anslutning till detta är det intressant och välkomnande att regeringen och Miljöpartiet kommit överens om att barn som vistas i Sverige utan tillstånd ska ha rätt att gå i skolan. I lagrådsremissen Utbildning för barn som vistas i landet utan tillstånd diskuteras om det bör införas några särskilda bestämmelser i lag eller förordning om polisens arbete med verkställighet av avvisnings- eller utvisningsbeslut när det gäller barn som vistas i landet utan tillstånd (s. 29).
Detta mot bakgrund av att de berörda barnen och deras föräldrar behöver känna sig trygga med att polisen inte kommer att ingripa mot barnen i skolan. Regeringen bedömer att det mot bakgrund av behovs- och proportionalitetsprinciperna inte bör införas några särskilda bestämmelser som förhindrar ingripanden i skolor. Dessa principer innebär att polisen endast ska ingripa då det är nödvändigt för den aktuella faran eller störningen ska kunna avvärjas eller undanröjas.
Proportionalitetsprincipen innebär att om tvång måste tillgripas ska det endast göras i den form och utsträckning som behövs för att det avsedda resultatet ska uppnås. Polisen ska också iaktta särskild försiktighet vid ingripanden mot barn.
Enligt lagrådsremissen måste det finnas starka skäl för att polisen ska kunna hämta ett barn som ska avvisas eller utvisas från skolan. Motsvarande bör även gälla för personer (oavsett ålder) som befinner sig i landet utan tillstånd som vistas på vårdinrättningar. Om ska våga söka vård ska man som patient kunna känna sig trygg i att man inte kan bli hämtad från en vårdcentral, ett sjukhus eller någon annan vårdinrättning.
Internationell rätt
Beskrivningen av Sveriges internationella åtaganden är ofullständigt beskriven i promemorian. Det kan ifrågasättas varför kritiken från FN:s förre specialrapportör för rätten till hälsa, Paul Hunt, helt saknas. Den återges endast kortfattat i bilaga 1, som är en sammanfattning av SOU 2011:48.
Vårdförbundet delar Utredningen om vård för papperslösa m.fl:s uppfattning att Sverige inte fullt ut lever upp till sina internationella åtaganden när det gäller hälso- och sjukvård åt asylsökande och papperslösa.
Etiken i vården
Att ge personer som vistas i Sverige utan tillstånd vård på samma begränsade nivå som asylsökande löser inte de etiska problemen i vården. De etiska reglerna för professionerna i vården kräver mer. Avsnittet om de etiska reglerna borde utvecklas mer efter förebild i SOU 2011: 48.
Att inte kunna ge vård efter behov kommer fortsätta vara orsak till etiska dilemman i vården.
Medverkan till brott mot utlänningslagen
I promemorian (s. 65) anges att den som hjälper en utlänning att olovligen uppehålla sig i landet i vissa fall kan göra sig skyldig till medverkan till brott mot utlänningslagen.
Det anges också "Att hälso- och sjukvårdspersonal inom ramen för sitt yrkesutövande arbetar med personer som vistas i landet utan nödvändiga tillstånd kan dock inte anses utgöra medhjälp till brott mot utlänningslagen, så länge personalen endast utför det som åligger dem enligt anställningsavtal och hälso- och sjukvårdsförfattningar som hälso- och sjukvårdslagen och den nya lagen".
Innebär denna skrivning att den som ger mer vård än anställningsavtalet och regelverket medger, skulle göra sig skyldig till medverkan till brott mot utlänningslagen? Om det är så måste Vårdförbundet invända mot det.
Medverkan till brott är bara straffbart om det handlar om brott i brottsbalken eller om brott i annan lag om det finns fängelse i straffskalan. Att uppsåtligen eller av oaktsamhet uppehålla sig i landet utan tillstånd eller utan att ha ansökt om tillstånd bestraffas enligt utlänningslagen bara med böter. Det finns inte fängelse i straffskalan.
Detta innebär att medverkansreglerna i brottsbalken inte gäller för det brott som anges som exempel i promemorian. Det är anmärkningsvärt att promemorian innehåller en så missvisande uppgift och man kan ifrågasätta syftet med det.
Vård utöver vad lagen kräver
Det är positivt att lagen uttryckligen anger att det är tillåtet för landsting att frivilligt erbjuda personer som har fyllt 18 år fullständig vård. Flera landsting erbjuder redan idag vård utöver den reglering som finns idag, vilket är positivt och förtjänar beröm.
Det är bra att det nu görs tydligt att de landsting som väljer att ge vård utifrån behov och på lika villkor, och inte individens juridiska status, ska kunna göra det utan att bryta mot kommunallagen.
Sammanfattning
Vårdförbundet anser att regeringen borde gå vidare med det förslag som lämnades i betänkandet Vård efter behov och på lika villkor – en mänsklig rättighet. En lagstiftning som garanterar bästa möjliga hälsa för alla, oavsett individens juridiska status, skulle uppfylla kraven på grundläggande mänskliga rättigheter och också tillgodose de etiska kraven i vården.
VÅRDFÖRBUNDET
Anna Andersson, vice ordförande