Förbundet anser att utredningen i slutbetänkandet ringat in viktiga utmaningar för svensk vård och lyckats presentera intressanta och progressiva förslag till lösningar. Förbundet är i huvudsak positiv till utredningens förslag.
Vårdförbundet är ett yrkes- och fackförbund för legitimerade barnmorskor, biomedicinska analytiker, röntgensjuksköterskor och sjuksköterskor. Förbundet har drygt 113 000 medlemmar, varav drygt 90 000 är yrkesverksamma inom hälso- och sjukvård. Vårdförbundet arbetar för en personcentrerad och säker vård och en jämlik hälsa.
Allmänna synpunkter
Utredningen har haft ett viktigt, och för vården utmanande, uppdrag att föreslå åtgärder för en mer ändamålsenlig och effektiv vård och omsorg. Vårdförbundet har följt utredningen med stort intresse och också deltagit aktivt i utredningens utåtriktade arbete.
Vårdförbundet anser att utredningens förslag kan ha stor betydelse för det paradigmskifte som är nödvändigt för att möta de utmaningar som vården och omsorgen står inför. Förskjutningen av sjukvårdsinsatser från sluten vård på sjukhus till öppna vårdformer inom primärvård och kommunal vård och omsorg har pågått en längre tid. Allt fler patienter med stora och komplexa vårdbehov vårdas i sitt eget hem eller inom kommunal hälso- och sjukvård. Vården utanför sjukhusen har blivit mer och mer avancerad och ställer ökade krav på resurser och kompetens.
Det är bra med förslaget om förtydligande i regelverket om att vården ska ges nära befolkningen och att närheten till patienten ska vara en ny styrande princip för hälso- och sjukvårdens organisation. Resurser måste överföras från slutenvården till det som Vårdförbundet vill kalla närvård. Av stor vikt är också förslaget om att huvudmännen i ska samverka genom gemensamt utförande av vård och omsorg för äldre personer med omfattande behov. Vårdförbundet har länge hävdat att den stora utmaningen i svensk vård är att få en mer samordnad vård för personer med komplexa behov. Personer med komplexa vårdbehov, eller med mer än en kronisk sjukdom, står idag för hälften av vårdens totala kostnader. Vården behöver ställa om mot en personcentrerad och sammanhållen vård. Samverkan måste vara ett tydligt uppdrag för vården och omsorgen. Detta gäller inte bara beträffande primärvården, hemsjukvården, den kommunala hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Vården ska ha ett ansvar att hålla samman vården för varje enskild person även när det finns behov av högspecialiserad vård. Personcentrerad och sammanhållen vård är nödvändigt och viktigt inte bara för ett effektivare resursutnyttjande, men också för en bättre kvalitet i vård och omsorg.
Synpunkter på del A - nulägesbeskrivning, bakgrund m.m.
Personcentrerad vård
Det är bra att utredningen har fokus på personcentrerad vård. Förbundet anser att utredningens förslag i alla delar bör ha personcentrerad vård och omsorg som utgångspunkt och att begreppet personcentrerad vård ska användas genomgående.
Den kommunala hälso- och sjukvården
Kommuner är stora och viktiga vårdhuvudmän för elevhälsa, hemsjukvård, psykiatri och äldrevård. Trots detta saknas närmare beskrivningar av den kommunala vårdens uppdrag på flera ställen i betänkandet.
Ang. primärvården
Utmärkande för svensk primärvård är dess bredd. T.ex. har distriktsköterskan historiskt haft en mycket stark roll och barnhälsovården och mödrahälsovården är verksamheter som i princip bedrivs självständigt av sjuksköterskor och barnmorskor och det med mycket goda resultat. Detta saknas dock helt i betänkandets bakgrundsbeskrivning.
Kompetens och kompetensförsörjning
Vården har 21 legitimerade yrken med särskilt ansvar för patientsäkerheten. Det finns också viktiga yrkesgrupper som inte är legitimerade, exempelvis undersköterskor. Vårdens yrken och professioner tar sin utgångspunkt i olika kunskapsområden. De kompletterar varandra och rätt använda bidrar de till en helhet för patienten/individen. Det är olyckligt att beskriva kompetens i termer av "lägre" och "högre" formell kompetens. Begreppet bör istället vara "olika" kompetens.
Specialistutbildning
Det är bra att utredningen särskilt uppmärksammar frågan om bristen på specialistsjuksköterskor. Bemanningsproblem och stängda vårdplatserna förklaras ofta med bristen på specialistsjuksköterskor. Bristen är nu så stor och akut att man inte kan vänta med åtgärder längre. Eftersom orsakerna till bristen redan är väl utredda borde utredningen lämnat förslag på konkreta åtgärder. Socialstyrelsen har i flera rapporter uppmärksammat detta och i den senaste rapporten, Nationella planeringsstödet 2016, pekar styrelsen på ett antal bakomliggande orsaker. Bl.a. anges att de ekonomiska incitamenten att specialistutbilda sig är svaga då bidrag under utbildningstid och förändrade löner efter specialisering inte motsvarar kostnaderna för utbildningen. För att möta den negativa utvecklingen har Vårdförbundet tagit fram en modell för akademisk specialisttjänstgöring, AST, för sjuksköterskor. Modellen innebär i korthet att:
• Utbildningsanställningar inrättas och regleras i kollektivavtal. • Utbildningen ges av universitet och högskola på avancerad nivå och leder till en skyddad specialistbeteckning. • Utbildningen genomförs till större del i vårdverksamheten för att uppnå en integrering av vetenskaplig teori och praktik genom hela utbildningen.
Modellen AST, har där den har prövats, gett goda resultat. Många kommuner, landsting och privata utförare är intresserade av AST och flera arbetsgivare har idag också kollektivavtal om AST med Vårdförbundet. Detta är dock inte tillräckligt för att modellen ska få fullt nationellt genomslag och bli långsiktig hållbar. Det som behövs är att staten reglerar huvudmännens ansvar att tillhandahålla utbildningsanställningar. Detta kan ske genom att hälso- och sjukvårdslagen (HSL) kompletteras med en bestämmelse om att kommuner och landsting ska tillhandahålla utbildningsanställningar.
Vårdförbundet vill också rikta uppmärksamhet på den alltmer oroande bristen på röntgensjuksköterskor och biomedicinska analytiker. Här behöver det vidtas aktiva åtgärder för att bristen inte ska förvärras ytterligare och leda till försämrad kvalitet och patientsäkerhet inom radiologi och laboratoriemedicin/klinisk fysiologi. Ett sätt att locka flera att söka sig till utbildningarna och att vilja stanna kvar och utveckla verksamheterna, är att det skapas reglerade specialistutbildningar för röntgensjuksköterskor och biomedicinska analytiker. Vårdförbundet har därför under tre års tid arbetat för nationellt reglerade specialistutbildningar för röntgensjuksköterskor och biomedicinska analytiker. Detta arbete stöds av verksamheterna och av lärosätena. Lärosätena har nu konkreta förslag på utformning av specialistutbildningarna.
Synpunkter på del B - Förslag och rekommendationer
Kapitel 7 Nya styrande principer för hälso- och sjukvården
Vårdförbundet är helt överens med utredningen om att vården ska ges nära befolkningen och att närheten till patienten ska vara en ny styrande princip för hälso- och sjukvårdens organisation. För att denna angelägna förändring ska bli verklighet ser förbundet att det, förutom den lagstiftningsförändring som föreslås, behövs en nationell strategi för genomförandet. Detta gäller exempelvis hur man kan åstadkomma den resursomfördelning och den omdimensionering av sluten och öppen vård som krävs.
Avsnitt 7.3 - Vårdförbundet håller helt med om att vården ska ges som öppenvård i första hand och att bara vård som inte kan tillgodoses i öppen vård ska ges som sluten vård. I detta avsnitt tar utredningen upp frågan om det finns anledning att fortsätta dela upp vården i sluten respektive öppen vård. Vårdförbundet instämmer i att detta är en mycket relevant frågeställning och att den bör utredas vidare.
Avsnitt 7.4 - Det är bra att sluten vård ska kunna ges på annan plats än vårdinrättning. Dagens uppdelning av vården i öppen och sluten vård är problematisk. Frågeställningen borde mer handla om kvaliteten på omhändertagandet än om var vården bedrivs.
Kapitel 8 Primärvårdens uppdrag och organisation
Vårdförbundet är positivt till utredningens förslag om nytt uppdrag och ny organisation för det som utredningen benämner primärvård. Förbundet anser dock att det med de förändringar som föreslås också är viktigt att markera förändringen genom att byta namn till närvård. Närvården bör också omfatta öppen specialistvård.
Avsnitt 8.2 - När det gäller förslaget om ett nationellt utformat uppdrag för primärvården instämmer förbundet i huvudsak. Det är bra att primärvården ska ansvara för "de allra flesta vårdbehov", inte bara "grundläggande behov" som i dag. När det gäller punkt 1 skulle man kunna komplettera med att primärvården/närvården ska "vara befolkningens första och huvudsakliga kontakt med vården". Man bör även överväga om man inte bör komplettera punkt 3 med "förebyggande och hälsofrämjande".
Avsnitt 8.2.1 - Vårdförbundet tillstyrker att primärvården ska ges ett ansvar för akut hälso- och sjukvård som inte kräver vård på akutsjukhus.
Avsnitt 8.2.2 - Vårdförbundet tillstyrker även att primärvården ska organiseras i form av allmän och riktad primärvård.
Avsnitt 8.2.4 - När det gäller genomförandet av en förstärkning av primärvården anser Vårdförbundet att det är bra att utredningen lyfter behovet av multidisciplinär kompetens. Svensk primärvård utmärks av att flera professioner arbetar i team och det bör man bygga vidare på. Här vill Vårdförbundet särskilt lyfta behovet specialistutbildade sjuksköterskor och att specialistsjuksköterskor som idag arbetar inom den slutna vården har en viktig roll i den nya primärvården/närvården. Något som mycket väl kan utvecklas mer är att sjuksköterskor i strukturerade former konsulterar specialistkollegor i större utsträckning än vad som görs idag. Detta skulle också kunna innebära att sjuksköterskor inom den kommunala hälso- och sjukvården konsulterar sjuksköterskor och biomedicinska analytiker med specialistfunktioner. Vårdförbundet vill också framhålla vikten av att utveckla sjuksköterskeledda mottagningar som exempelvis ansvarar för patienter med kroniska sjukdomar eller mottagningar för förebyggande åtgärder, så kallade livsstilsmottagningar (finns redan idag som projekt). Sjuksköterskorna på dessa mottagningar bör vara avancerade specialistsjuksköterskor inom de områden de ansvarar för. Att satsa på och utveckla den avancerade specialistsjuksköterskans arbete i glesbygd är också något som förbundet anser har stor potential och bör prioriteras.
Kapitel 9 Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst
Avsnitt 9.1 och 9.2 - Vårdförbundet tillstyrker förslaget om att landsting och kommun ska organisera den riktade primärvården, kommunernas hälso- och sjukvård och socialtjänst för äldre med omfattande behov så att den utförs gemensamt. Detta är ett av utredningens viktigaste förslag. Som framgår ovan anser Vårdförbundet att en av de stora utmaningarna i svensk vård är att få en mer samordnad vård för personer med komplexa behov. En av Vårdförbundets viktigaste frågor är att bidra till en omställning mot en personcentrerad och sammanhållen vård. När vården hålls samman blir den säkrare, bättre och effektivare. Ett genomförande av detta förslag skulle kunna innebära en stor skillnad för äldre med omfattande behov. Även här vill förbundet betona vikten av en nationell strategi för att garantera att lagändringen ska få ett starkt genomslag och för att kunna följa och utvärdera dess effekter.
I avsnitt 9.1 och 9.2 är det stort fokus på läkarmedverkan. Det skulle vara bättre att utgå från vilken samlad kompetens teamet runt patienten bör ha. Här vill Vårdförbundet lyfta behovet av fler specialistutbildade sjuksköterskor. En nyligen publicerade avhandling av Marie Kirsebom vid Uppsala universitet visar att specialistutbildade sjuksköterskor och individuella planer för hur de äldre ska vårdas vid försämringar, minskar behovet av sjukhusvård. (Mind the gap: Organizational factors related to transfers of older people between nursing homes and hospital care,; https://vardforbundet.se/Vardfokus/Webbnyheter/2015/September/Farre-aldre-pa-akuten-nar-sjukskoterskekompetensen-ar-hog-pa-aldreboendet/ )
I detta sammanhang vill Vårdförbundet också lyfta vikten av att genomföra utredningens förslag om att stimulera utvecklingen av akademiskt präglad kommunal hälso- och sjukvård och omsorg.
Avsnitt 9.4 – Även om den riktade primärvården undantas från skyldigheten att organisera primärvården i form av vårdvalssystem vill förbundet betona vikten av att landsting och kommuner organiserar den gemensamma verksamheten så att den enskilde kan välja utförare av sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst. Valfrihetsreformen är viktig utifrån att den kan bidrar till maktförskjutning och stärka patientens ställning i vård och omsorg. Den enskilde bör, som anges i betänkandet, kunna välja en utförare som "tar hand om hela mig".
Avsnitt 9.7 - Det är rimligt att utredningen i detta initiala skede avstår från att föreslå en skyldighet för huvudmännen att utföra verksamhet gemensamt för andra grupper än äldre med omfattande behov. Man bör dock på sikt överväga att utvidga skyldigheten att utföra verksamheten gemensamt beträffande de andra målgrupper som omnämns i avsnittet. Av särskild vikt att uppmärksamma är samverkan mellan vård och omsorg beträffande barn och unga som mår dåligt eller riskerar att fara illa (avsnitt 9.7.4). När det gäller denna samverkan är det väsentligt att elevhälsans medicinska insatser (skolsköterska och skolläkare) involveras.
Avsnitt 9.8 – Förbundet motsätter sig inte att kommuner ges möjlighet att överta skyldigheten att erbjuda läkarvård i särskilda boenden och/eller hemsjukvård. Det är viktigt att notera att det vid flera tidigare utredningar beträffande denna fråga funnits ett väldigt svagt intresse att anställa läkare hos kommunerna. Förbundet kan heller inte se att frågan om var läkaren är anställd ska ha någon större betydelse för möjligheterna att genomföra en sammanhållen vård och omsorg. Om vården och omsorgen utförs gemensamt torde det inte finnas något behov av att läkaren är anställd av kommunen.
Kapitel 10 Gemensamt beslutsfattande mellan landstingen
Avsnitt 10.1-3 Vårdförbundet håller med om att landstingen gemensamt ska planera och utföra uppgifter när det är motiverat av kvalitets- eller effektivitetsskäl. Förbundet håller också med om att regeringen bör överväga ytterligare åtgärder om den föreslagna skyldigheten att samverka inte får effekt.
Avsnitt 10.4 - När det gäller förslaget om en nationell konsultationsordning för hälso- och sjukvården anser Vårdförbundet att man även bör eftersträva samverkan med kommunerna, samt företrädare för patientorganisationer och professionella organisationer. Kommunerna utför en betydande del av hälso- och sjukvården och har också ett stort intresse exempelvis av informationssystem som möjliggör utbyte av information över huvudmannagränser, nationella kvalitetsregister och nationellt hälsobibliotek.
Kapitel 11 Minskad detaljstyrning
Avsnitt 11.1 Vårdförbundet instämmer i att detaljstyrningen behöver minska. Detta gäller såväl ersättningssystem, som strategier, handlingsplaner, policydokument och liknande. Förbundet håller med om att staten och huvudmännen i högre grad behöver analysera och prioritera de viktigaste utmaningarna för hälso- och sjukvården och hur styrningen mot de frågorna kan bli tydligare. Det handlar enligt förbundet om att styra mot en personcentrerad och sammanhållen vård och en jämlik hälsa i befolkningen.
Avsnitt 11.2 – 3 Vårdförbundet tillstyrker förslaget om ändring av vårdgarantin och att intyg från hälso- och sjukvården ska vara professionsneutrala.
Avsnitt 11.4 - Vårdförbundet är mycket tveksam till förslaget att man ska kunna delegera iordningsställande och administrering av läkemedel inom sluten vård. Förbundet anser att detta kräver en betydligt djupare analys av så väl läkemedelshantering inom den slutna som den öppna vården. Läkemedelshantering är ett område förknippat med stora patientsäkerhetsrisker. Av Socialstyrelsens Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2016 framgår att fallskador och läkemedel (läkemedelsanvändning och läkemedelshantering) är några av de största riskområdena för uppkomst av vårdskada i kommunal vård. Av den enkät som Socialstyrelsen refererar till i lägesrapporten framgår att det som var vanligast att rapportera var fallskada och läkemedelsrelaterad skada, 94 respektive 58 procent. Läkemedelshantering är det riskområde som rapporterats mest (94 procent). Att notera är att det inom kommunal vård är tillåtet att delegera läkemedelshantering. Detta kan jämföras med förekomsten av läkemedelsrelaterade skador inom den somatiska slutenvården av vuxna, där delegering inte är tillåten. Enligt den journalgranskning som lägesrapporten hänvisar till uppgick andelen vårdtillfällen med läkemedelsrelaterade skador 2013 och 2014 till 1,6 procent. Det är således en ansevärd skillnad på skador och risker mellan sluten vård och kommunal hälso- och sjukvård. Man kan fråga sig om skillnaderna handlar om att det är olika kompetenser som utför uppgifterna i sluten vård och kommunal hälso- och sjukvård. Det är också stor skillnad på hur läkemedel hanteras i sluten respektive öppen vård. Inom sluten vård vårdas fler patient på samma avdelning och läkemedlen förvaras i regel i ett läkemedelsförråd på avdelningen. I detta läkemedelsförråd iordningsställs läkemedlen till patienterna på avdelningen. I läkemedelsförrådet förvaras potenta läkemedel i olika former som i många fall ska beredas på olika sätt innan de kan tillföras patienter. Det görs också frekventa ändringar i läkemedelsordinationerna. Omsättningen är stor beträffande både patienter och personal och överbeläggningar är inte ovanliga. Riskerna för förväxling av olika slag är större inom sluten vård än inom öppen vård i särskilda boenden eller patientens eget hem. Inom den öppna vården vårdas patienten i regel i sitt eget hem och läkemedlen förvaras i det egna boendet utan risk för sammablandning med andra patienters läkemedel. Läkemedlen ges dessutom från färdigdelade dosetter eller Apodos. Det är sällan fråga om att läkemedlen iordningsställs av icke legitimerad personal. Dessutom är läkemedelsändringar inte lika frekventa som inom slutenvården.
Innan man gör en så stor förändring som detta förslag innebär, bör man göra en grundlig analys av vad den skulle innebära för patientsäkerheten. Vilken kunskap är det som krävs för säker läkemedelshantering och hur organiseras det arbetet på bästa sätt för patienten? Det är ändå det som måste vara avgörande för en förändring av regelverket.
Förbundet kan också konstatera att utredningens förslag av många uppfattas som ett sätt att lösa frågan om brist på sjuksköterskor i sluten vård. Det är inte acceptabelt att sänka krav på kvalitet och säkerhet pga. personalbrist.
Avsnitt 11.5 Vårdförbundet håller med om att förutsättningarna för en ändamålsenlig arbetsfördelning i vården bör klargöras. Även om arbetsuppgifterna inte är reglerade, och huvudsakligen inte heller bör vara det, är kunskap reglerad i form av legitimation. Betänkandet saknar analys av betydelsen av legitimation som är en form av statlig kontroll av kunskap, kompetens och lämplighet för yrken som är av särskild betydelse för patientsäkerheten.
Det behövs en diskussion av vilken kunskap som behövs i vården och hur den ska användas. Detta är också av särskild vikt mot bakgrund av att Inspektionen för vård och omsorg (IVO) i sin tillsynsrapport 2015 konstaterat att det finns kompetens- och personalrelaterade problem inom flera områden av hälso- och sjukvården och att detta får negativa konsekvenser för patienterna. Frågan om vem som ska göra vad i vården bör ha mer fokus på vilken kunskap och erfarenhet som behövs vid det enskilda vårdmötet, så att krav på kvalitet och säkerheten inte åsidosätts. Krav på livslångt lärande och förbättringsarbete är också beroende av personalens kompetens.
När det gäller frågan om ändamålsenlig arbetsfördelning är den nära förknippad med bemanning av verksamhet. Här bör man även uppmärksamma den forskning som finns inom området. Det finns exempelvis forskning som visar att ökad sjuksköterskebemanning ger ökad trygghet och patientsäkerhet samt minskad dödlighet (se http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2813%2962631-8/fulltext) .
Avsnitt 11.6 Vårdförbundet håller inte med om att signeringskravet ska avskaffas och det har förbundet också framfört i sitt remissvar över betänkandet Rätt information i vård och omsorg (SOU 2014:23). Signering bör inte ses som en administrativ börda, utan som en patientsäkerhetsåtgärd. Genom signeringen bekräftar man att innehållet i en journalanteckning är korrekt och man får också en möjlighet att reflektera över det man skrivit. När det gäller signeringskravet är grundproblemet att det fortfarande finns medarbetare i vården som inte skriver sina egna anteckningar, utan att andra gör det åt dem. Det är inte effektivt att ha anställda som skriva ut andras diktat, när det kan gå så mycket snabbare om man skriver själv. I de fall man inte kan dokumentera själv bör det gå att använda system för röstigenkänning. Dessa tekniker är numera väl utvecklade. I de fall licenskostnaderna för att använda dessa system är ett problem bör landstingen samverka i upphandlingar för att pressa priset. De medicinska sekreterarna bör istället användas för att utveckla det verksamhetsnära administrativa stödet inom vården.
Till saken hör också att signeringskravet begränsades redan 2008 när patientdatalagen medgav undantag från signeringsplikten. Av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2008:14) om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården (4 kap. 4 §) framgår att det bara är obligatorisk att signera väsentliga ställningstaganden som rör vård och omsorg, förhållningsregler enligt smittskyddslagen (2004:168) och epikriser och andra sammanfattningar av genomförd vård. Vårdgivaren får besluta om undantag från krav på signering av andra journalanteckningar. Väldigt få vårdgivare har dock utnyttjat möjligheten till undantag (se s. 249 ff i SOU 2014:23).
Kapitel 12 Arbetssätten
Förbundet håller med om att nya arbetssätt måste stimuleras. Vården är en tvärprofessionell verksamhet med 21 legitimerande yrkesgrupper. De hierarkier som idag finns mellan yrkesgrupperna behöver minska och ersättas av att alla professioner ser sig själva och andra professioner, som delar av ett team vars samlade resurser är lika viktiga vid vårdmötet. I denna del vore det också värdefullt med en diskussion om värdet av interprofessionellt arbete.
När det gäller arbetssätten saknar Vårdförbundet en beskrivning och analys av vilken betydelse arbetssätten har för kvalitet och patientsäkerhet. Likaså saknar vi en redogörelse för legitimationsyrkenas betydelse för patientsäkerheten. Det är viktigt att inte blandar ihop frågan om reglering av arbetsuppgifter med reglering av yrken i form av legitimation, som är ett skydd för patienten.
Avsnitt 12.1 - De generella principer som föreslås vara vägledande för ändrade arbetssätt i vården är bra. Särskilt bra är att man bör utgå från vad som kan göras för att öka nyttan för patienten och att man ska se patienten som medskapare.
Kapitel 13 Särskilt om kontinuitet
Vårdförbundet instämmer i utredningens förslag om kontinuitet. Förbundet vill framhålla att kontinuitet inte är bunden till en särskild yrkesgrupp utan måste utgå från den enskilde patientens behov och önskemål. Här är rätten till fast vårdkontakt något som bör utvecklas och användas mer i vården. Förbundet håller med om att det inte bör återinföras någon reglering om patientansvarig läkare (PAL).
Kapitel 14 Verksamhetsstöden
Avsnitt 14.1 - Vårdförbundet instämmer i att en effektiv informationshantering i hälso- och sjukvården kräver samlade insatser av staten och huvudmännen. Ett centralt problem när det gäller effektivitetsbrister i svensk hälso- och sjukvård är den outvecklade användningen av modern informationsteknik. Detta framgår inte bara i kapitel 14, utan i flera andra avsnitt i betänkandet. Vårdförbundet instämmer därför starkt i förslaget om att staten ska ta "ett tydligare ledarskap för verksamhetstöden, bl.a. genom ny lagstiftning för informationsutbyte, standarder för interoperabilitet, långsiktigt ansvar för nationell informationsstruktur och praktiskt stöd för att informationsstrukturen ska få genomslag i den vardagliga informationshanteringen". Vårdförbundet instämmer både i beskrivningen av problemen och deras orsaker. Viktiga orsaker till de beskrivna problemen är det bristande intresset från ledningarna på alla nivåer, bristen på samverkan och underfinansieringen av eHälsa i Sverige. Förbundet vill särskilt understryka den bristande användbarheten för vårdens professioner som stjäl stora resurser samt den outnyttjade potentialen när det gäller eHälsa som ett verktyg för en effektiv, personcentrerad och teambaserad vård.
Behovet av gemensamt agerande beträffande verksamhetsstöd är stort, men det gäller inte bara landstingen. Kommunerna har ett ännu större behov av detta. eHälsokommitténs förslag räcker inte för att lösa samordningsproblemen och att man riskerar att vara kvar i en situation där den med lägst ambitionsnivå bestämmer takten i utvecklingsarbetet. Därför är det viktigt att lyfta fram eHälsoarbetet som ett område där alla huvudmän, inte bara landstingen, bör bli skyldiga att samordna sig.
Avsnitt 14.2 - Den i betänkandet efterlysta gemensamma visionen för eHälsa är nu formulerad av Regeringen och SKL. Vårdförbundet ser fram emot att man skyndsamt klargör ansvarsfördelningen mellan staten, huvudmännen och vårdgivarna samt tar fram en handlingsplan. Särskilt viktigt är det att huvudmännen och vårdgivarna i större utsträckning än idag samverkar och kopplar utvecklingen av eHälsa till verksamhetsutvecklingen inom vård och omsorg. Ett exempel på bra verktyg för detta är utvecklandet av standardvårdplaner som omnämns på sidan 326.
Avsnitt 14.3 och 14.4 - Vårdförbundet instämmer i att regeringen och huvudmännen behöver satsa gemensamt på utveckling av verksamhetsstöden och att huvudmännen gemensamt behöver fatta beslut om utveckling av verksamhetsstöden. Vårdförbundet vill i detta sammanhang särskilt påpeka att kommunernas hälso- och sjukvård inte omnämns, vare sig i detta eller andra avsnitt. Det är av synnerlig vikt att även kommunerna involveras i samverkan runt utvecklingen av verksamhetsstöden. Det är just runt de mest sjuka äldre patienterna där landstingen och kommunerna har ett delat hälso- och sjukvårdsansvar som mest finns att vinna ur ett patientsäkerhets-, kvalitets- och effektivitetsperspektiv.
Avsnitt 14.5 - Det är synnerligen angeläget att regeringen skyndsamt tar ett samlat grepp om förslagen i betänkandena Nästa fas i e-hälsoarbetet (SOU 2015:32) och Rätt information på rätt plats i rätt tid (SOU 2014:23). Förbundet vill i detta sammanhang betona vikten av att hitta en bra balans mellan kraven på en säker vård och integritetsfrågorna. De sistnämnda är av stor vikt då ett misstroende från invånarnas sida mot vårdgivarnas hantering av personuppgifter riskerar att skapa patientsäkerhetsrisker. Förbundet håller också med om att regeringen bör utreda vidare hur gränsöverskridande informationshantering mellan landsting kan möjliggöras.
Avsnitt 14.5.3 - 5 Förbundet håller med om förslagen i dessa avsnitt. När det gäller resonemanget om problemen runt den nuvarande dokumentationskulturen instämmer Vårdförbundet i huvudsak. Det är uppenbart att dokumentationskulturen och dagens journalsystem aldrig har anpassats till det alltmer teambaserade arbetssättet, behovet av strukturerad dokumentation och de korta ledtider som kännetecknar dagens vård. Förslaget om dokumentationspolicy är bra och förbundet instämmer i att Socialstyrelsen ska ställa krav på och ge stöd till arbetet med dokumentation. Vårdförbundet ser behov av ett tvärprofessionellt projekt för att utveckla en samlad personcentrerad vårddokumentation som innefattar alla relevanta kunskapsområden. Ett skifte från professionscentrerad dokumentation till en personcentrerad dokumentation som understödjer ett teambaserat arbetssätt över vårdgivargränserna kommer att kräva stora insatser. Insatserna behöver riktas mot hur professionerna dokumenterar och i investeringar i nya IT-stöd. Socialstyrelsen bör få ett långsiktigt ansvar för nationell informationsstruktur i vården. Det är också positivt med förslaget om nationellt center för informationsstruktur och informatik. Vi ser att Socialstyrelsen i kraft av dess roll som kunskapsmyndighet är en lämplig värd för centrat. Förbundet ser det som angeläget att det föreslagna centret för informationsstruktur och informatik och dess regionala nätverk får tillräckligt med resurser för att kunna utgöra ett reellt stöd till vårdgivarna. Det är också nödvändigt att alla vårdens olika kunskapsområden finns representerade i centrets arbete för att arbetet skall bli framgångsrikt.
Avsnitt 14.6.1 - Vårdförbundet tillstyrker förslaget om ett nationellt hälsobibliotek och vill framhålla att det är angeläget att det genomförs. Sedan tre år har SBU:s förstudie om hur ett svenskt hälsobibliotek skulle kunna utformas legat på Socialdepartementets bord. Vårdförbundet finner det anmärkningsvärt att åtgärder inte vidtagits för att gå vidare i frågan om skapandet av ett nationellt hälsobibliotek.
Kapitel 15 Åtgärder för att minska den administrativa bördan
Vårdförbundet instämmer i utredarens bedömning att det är viktigt att åtgärda grundproblemen till det som upplevs som en administrativ börda. Vårdförbundet är därför positivt till förslagen i kapitlet. När det gäller den administrativa bördan bör det också betydelsen av personcentrerad vård uppmärksammas. Att ta till vara patientens egna resurser och efterfråga vad personen/ patienten kan göra själv kan också minska den administrativa bördan. Av särskild vikt är också att man genomför förbättringar av IT-baserade verksamhetsstöden (s. 577) och att man så mycket som möjligt automatiserar administrationen. Det gäller särskilt uppföljningen som ska grundas på strukturerade journaler och liknande källor. Vårdförbundet vill understryka vikten av att uppföljning måste ha förankring i professionerna. En viktig aspekt av ökningen av den administrativa bördan är att hänföra till de allt kortare vårdtiderna inom den slutna vården, tillsammans med vårdens ökande komplexitet. Med nödvändighet kommer dessa faktorer att leda till att en allt större del av vårdtiden kommer att upptas med administrativt arbete om inte verksamhetsstöden förbättras. Den "luft" som eventuellt fanns i systemen för ett par decennier sedan och som kunde användas till "IT-strul", finns definitivt inte i dagens vård.
Kapitel 16 Kompetensförsörjning
Avsnitt 16.1 - Vårdförbundet är positivt till förslaget om en stående kommitté för samverkan mellan staten, huvudmännen och företrädare för professionerna i frågor om kompetensförsörjning och hur den befintliga kompetensen kan användas mer effektivt. När det gäller den stående kommittén bör det, förutom Utbildnings- och Socialdepartementet, även finnas representanter för lärosätena.
Avsnitt 16.2 - Vårdförbundet anser inte att det finns någon anledning att utreda grundutbildningen för sjuksköterskor. Utbildningen har aldrig varit bättre ur ett teoretiskt perspektiv. Fokuset i utbildningen är och ska vara sjuksköterskornas kunskapsområde, omvårdnad. Det som brister är hur vårdverksamheten tar emot studenter under den verksamhetsförlagda utbildningen och hur de nya sjuksköterskorna tas emot när de är klara med sin utbildning. Dessa utmaningar innebär inte att själva grundutbildningen behöver göras om. Det som behöver göras är att förstärka handledarkompetensen med handledning på rätt nivå. Det bör också finnas fler förenade tjänster som kan överbrygga gapet mellan lärosätena och vårdverksamheterna. Vidare bör det införas en strukturerad yrkesintroduktion som ska ges utöver den sedvanliga arbetsplatsintroduktionen och gör den nyexaminerade gradvis mer självständig. Vårdförbundet har tagit fram förslag inom båda dessa områden.
Vårdförbundet anser, som framgår av inledningen till detta yttrande, att modellen om akademisk specialisttjänstgöring (AST), ska genomföras nationellt. Det som behövs för att det ska bli verklighet är att staten ställer krav på landsting och kommuner att tillhandahålla utbildningsanställningar. Detta kräver en lagändring i HSL och en utredning om denna ändring borde tillsättas omgående.
När det gäller utbildningsfrågan vill förbundet också framhålla att det i alla utbildningar till yrken i vården borde vara mer fokus på interprofessionellt lärande och personcentrerad vård. För att kunna erbjuda en god vård till patienter med komplexa behov behövs mer samverkan och teamarbete mellan olika yrkegrupper. Detta behöver vårdens yrken förberedas på redan vid grundutbildningarna.
Avsnitt 16.4 – Undersköterskorna är en stor och viktig yrkesgrupp i vården och omsorgen. De utgör en betydelsefull del av teamet runt patienten. Det är bekymmersamt att utbildningarna varierar kraftigt mellan olika utbildningsgivare. Det är därför angeläget att utbildningarna standardiseras och samordnas nationellt.
Kapitel 17 Forskning
Det är positivt att hälso- och sjukvårdslagen ses över i syfte att förtydliga kopplingen mellan forskning och utveckling och ansvaret för detta.
Idag får personer med mycket komplexa behov sin vård inom den kommunala hälso- och sjukvården och i takt med att den kommunala hälso- och sjukvården blivit alltmer avancerad har kravet på kunskap och kompetens ökat. Trots detta har kompetensnivån inom denna del av vården inte ökat i den takt som är nödvändig. Vårdförbundet anser att andelen högskoleutbildade behöver öka för att motsvara de behov som finns på kvalitet och säkerhet i verksamheterna. Detta gäller sjuksköterskor, specialistsjuksköterskor, fysioterapeuter och arbetsterapeuter.
Kunskapsutveckling och forskning måste bli en naturlig del i den kommunala vården. Förbundet är därför mycket positivt till förslaget om att regeringen ska lämna ekonomiska bidrag för att stimulera utvecklingen av akademiskt präglad kommunal hälso- och sjukvård. Detta är också ett område där utvecklingen bör följas nationellt. Förbundet vill också framhålla att akademisk kunskap behövs inte bara inom vården, utan även i omsorgen.
Effektiv vård (SOU 2016:2)
Förbundet anser att utredningen i slutbetänkandet ringat in viktiga utmaningar för svensk vård och lyckats presentera intressanta och progressiva förslag till lösningar. Förbundet är i huvudsak positiv till utredningens förslag.
Vårdförbundet är ett yrkes- och fackförbund för legitimerade barnmorskor, biomedicinska analytiker, röntgensjuksköterskor och sjuksköterskor. Förbundet har drygt 113 000 medlemmar, varav drygt 90 000 är yrkesverksamma inom hälso- och sjukvård. Vårdförbundet arbetar för en personcentrerad och säker vård och en jämlik hälsa.
Allmänna synpunkter
Utredningen har haft ett viktigt, och för vården utmanande, uppdrag att föreslå åtgärder för en mer ändamålsenlig och effektiv vård och omsorg. Vårdförbundet har följt utredningen med stort intresse och också deltagit aktivt i utredningens utåtriktade arbete.
Vårdförbundet anser att utredningens förslag kan ha stor betydelse för det paradigmskifte som är nödvändigt för att möta de utmaningar som vården och omsorgen står inför. Förskjutningen av sjukvårdsinsatser från sluten vård på sjukhus till öppna vårdformer inom primärvård och kommunal vård och omsorg har pågått en längre tid. Allt fler patienter med stora och komplexa vårdbehov vårdas i sitt eget hem eller inom kommunal hälso- och sjukvård. Vården utanför sjukhusen har blivit mer och mer avancerad och ställer ökade krav på resurser och kompetens.
Det är bra med förslaget om förtydligande i regelverket om att vården ska ges nära befolkningen och att närheten till patienten ska vara en ny styrande princip för hälso- och sjukvårdens organisation. Resurser måste överföras från slutenvården till det som Vårdförbundet vill kalla närvård. Av stor vikt är också förslaget om att huvudmännen i ska samverka genom gemensamt utförande av vård och omsorg för äldre personer med omfattande behov. Vårdförbundet har länge hävdat att den stora utmaningen i svensk vård är att få en mer samordnad vård för personer med komplexa behov. Personer med komplexa vårdbehov, eller med mer än en kronisk sjukdom, står idag för hälften av vårdens totala kostnader. Vården behöver ställa om mot en personcentrerad och sammanhållen vård. Samverkan måste vara ett tydligt uppdrag för vården och omsorgen. Detta gäller inte bara beträffande primärvården, hemsjukvården, den kommunala hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Vården ska ha ett ansvar att hålla samman vården för varje enskild person även när det finns behov av högspecialiserad vård. Personcentrerad och sammanhållen vård är nödvändigt och viktigt inte bara för ett effektivare resursutnyttjande, men också för en bättre kvalitet i vård och omsorg.
Synpunkter på del A - nulägesbeskrivning, bakgrund m.m.
Personcentrerad vård
Det är bra att utredningen har fokus på personcentrerad vård. Förbundet anser att utredningens förslag i alla delar bör ha personcentrerad vård och omsorg som utgångspunkt och att begreppet personcentrerad vård ska användas genomgående.
Den kommunala hälso- och sjukvården
Kommuner är stora och viktiga vårdhuvudmän för elevhälsa, hemsjukvård, psykiatri och äldrevård. Trots detta saknas närmare beskrivningar av den kommunala vårdens uppdrag på flera ställen i betänkandet.
Ang. primärvården
Utmärkande för svensk primärvård är dess bredd. T.ex. har distriktsköterskan historiskt haft en mycket stark roll och barnhälsovården och mödrahälsovården är verksamheter som i princip bedrivs självständigt av sjuksköterskor och barnmorskor och det med mycket goda resultat. Detta saknas dock helt i betänkandets bakgrundsbeskrivning.
Kompetens och kompetensförsörjning
Vården har 21 legitimerade yrken med särskilt ansvar för patientsäkerheten. Det finns också viktiga yrkesgrupper som inte är legitimerade, exempelvis undersköterskor. Vårdens yrken och professioner tar sin utgångspunkt i olika kunskapsområden. De kompletterar varandra och rätt använda bidrar de till en helhet för patienten/individen. Det är olyckligt att beskriva kompetens i termer av "lägre" och "högre" formell kompetens. Begreppet bör istället vara "olika" kompetens.
Specialistutbildning
Det är bra att utredningen särskilt uppmärksammar frågan om bristen på specialistsjuksköterskor. Bemanningsproblem och stängda vårdplatserna förklaras ofta med bristen på specialistsjuksköterskor. Bristen är nu så stor och akut att man inte kan vänta med åtgärder längre. Eftersom orsakerna till bristen redan är väl utredda borde utredningen lämnat förslag på konkreta åtgärder. Socialstyrelsen har i flera rapporter uppmärksammat detta och i den senaste rapporten, Nationella planeringsstödet 2016, pekar styrelsen på ett antal bakomliggande orsaker. Bl.a. anges att de ekonomiska incitamenten att specialistutbilda sig är svaga då bidrag under utbildningstid och förändrade löner efter specialisering inte motsvarar kostnaderna för utbildningen. För att möta den negativa utvecklingen har Vårdförbundet tagit fram en modell för akademisk specialisttjänstgöring, AST, för sjuksköterskor. Modellen innebär i korthet att:
• Utbildningsanställningar inrättas och regleras i kollektivavtal.
• Utbildningen ges av universitet och högskola på avancerad nivå och leder till en skyddad specialistbeteckning.
• Utbildningen genomförs till större del i vårdverksamheten för att uppnå en integrering av vetenskaplig teori och praktik genom hela utbildningen.
Modellen AST, har där den har prövats, gett goda resultat. Många kommuner, landsting och privata utförare är intresserade av AST och flera arbetsgivare har idag också kollektivavtal om AST med Vårdförbundet. Detta är dock inte tillräckligt för att modellen ska få fullt nationellt genomslag och bli långsiktig hållbar. Det som behövs är att staten reglerar huvudmännens ansvar att tillhandahålla utbildningsanställningar. Detta kan ske genom att hälso- och sjukvårdslagen (HSL) kompletteras med en bestämmelse om att kommuner och landsting ska tillhandahålla utbildningsanställningar.
Vårdförbundet vill också rikta uppmärksamhet på den alltmer oroande bristen på röntgensjuksköterskor och biomedicinska analytiker. Här behöver det vidtas aktiva åtgärder för att bristen inte ska förvärras ytterligare och leda till försämrad kvalitet och patientsäkerhet inom radiologi och laboratoriemedicin/klinisk fysiologi. Ett sätt att locka flera att söka sig till utbildningarna och att vilja stanna kvar och utveckla verksamheterna, är att det skapas reglerade specialistutbildningar för röntgensjuksköterskor och biomedicinska analytiker. Vårdförbundet har därför under tre års tid arbetat för nationellt reglerade specialistutbildningar för röntgensjuksköterskor och biomedicinska analytiker. Detta arbete stöds av verksamheterna och av lärosätena. Lärosätena har nu konkreta förslag på utformning av specialistutbildningarna.
Synpunkter på del B - Förslag och rekommendationer
Kapitel 7 Nya styrande principer för hälso- och sjukvården
Vårdförbundet är helt överens med utredningen om att vården ska ges nära befolkningen och att närheten till patienten ska vara en ny styrande princip för hälso- och sjukvårdens organisation. För att denna angelägna förändring ska bli verklighet ser förbundet att det, förutom den lagstiftningsförändring som föreslås, behövs en nationell strategi för genomförandet. Detta gäller exempelvis hur man kan åstadkomma den resursomfördelning och den omdimensionering av sluten och öppen vård som krävs.
Avsnitt 7.3 - Vårdförbundet håller helt med om att vården ska ges som öppenvård i första hand och att bara vård som inte kan tillgodoses i öppen vård ska ges som sluten vård. I detta avsnitt tar utredningen upp frågan om det finns anledning att fortsätta dela upp vården i sluten respektive öppen vård. Vårdförbundet instämmer i att detta är en mycket relevant frågeställning och att den bör utredas vidare.
Avsnitt 7.4 - Det är bra att sluten vård ska kunna ges på annan plats än vårdinrättning. Dagens uppdelning av vården i öppen och sluten vård är problematisk. Frågeställningen borde mer handla om kvaliteten på omhändertagandet än om var vården bedrivs.
Kapitel 8 Primärvårdens uppdrag och organisation
Vårdförbundet är positivt till utredningens förslag om nytt uppdrag och ny organisation för det som utredningen benämner primärvård. Förbundet anser dock att det med de förändringar som föreslås också är viktigt att markera förändringen genom att byta namn till närvård. Närvården bör också omfatta öppen specialistvård.
Avsnitt 8.2 - När det gäller förslaget om ett nationellt utformat uppdrag för primärvården instämmer förbundet i huvudsak. Det är bra att primärvården ska ansvara för "de allra flesta vårdbehov", inte bara "grundläggande behov" som i dag. När det gäller punkt 1 skulle man kunna komplettera med att primärvården/närvården ska "vara befolkningens första och huvudsakliga kontakt med vården". Man bör även överväga om man inte bör komplettera punkt 3 med "förebyggande och hälsofrämjande".
Avsnitt 8.2.1 - Vårdförbundet tillstyrker att primärvården ska ges ett ansvar för akut hälso- och sjukvård som inte kräver vård på akutsjukhus.
Avsnitt 8.2.2 - Vårdförbundet tillstyrker även att primärvården ska organiseras i form av allmän och riktad primärvård.
Avsnitt 8.2.4 - När det gäller genomförandet av en förstärkning av primärvården anser Vårdförbundet att det är bra att utredningen lyfter behovet av multidisciplinär kompetens. Svensk primärvård utmärks av att flera professioner arbetar i team och det bör man bygga vidare på. Här vill Vårdförbundet särskilt lyfta behovet specialistutbildade sjuksköterskor och att specialistsjuksköterskor som idag arbetar inom den slutna vården har en viktig roll i den nya primärvården/närvården. Något som mycket väl kan utvecklas mer är att sjuksköterskor i strukturerade former konsulterar specialistkollegor i större utsträckning än vad som görs idag. Detta skulle också kunna innebära att sjuksköterskor inom den kommunala hälso- och sjukvården konsulterar sjuksköterskor och biomedicinska analytiker med specialistfunktioner. Vårdförbundet vill också framhålla vikten av att utveckla sjuksköterskeledda mottagningar som exempelvis ansvarar för patienter med kroniska sjukdomar eller mottagningar för förebyggande åtgärder, så kallade livsstilsmottagningar (finns redan idag som projekt). Sjuksköterskorna på dessa mottagningar bör vara avancerade specialistsjuksköterskor inom de områden de ansvarar för. Att satsa på och utveckla den avancerade specialistsjuksköterskans arbete i glesbygd är också något som förbundet anser har stor potential och bör prioriteras.
Kapitel 9 Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst
Avsnitt 9.1 och 9.2 - Vårdförbundet tillstyrker förslaget om att landsting och kommun ska organisera den riktade primärvården, kommunernas hälso- och sjukvård och socialtjänst för äldre med omfattande behov så att den utförs gemensamt. Detta är ett av utredningens viktigaste förslag. Som framgår ovan anser Vårdförbundet att en av de stora utmaningarna i svensk vård är att få en mer samordnad vård för personer med komplexa behov. En av Vårdförbundets viktigaste frågor är att bidra till en omställning mot en personcentrerad och sammanhållen vård. När vården hålls samman blir den säkrare, bättre och effektivare. Ett genomförande av detta förslag skulle kunna innebära en stor skillnad för äldre med omfattande behov. Även här vill förbundet betona vikten av en nationell strategi för att garantera att lagändringen ska få ett starkt genomslag och för att kunna följa och utvärdera dess effekter.
Ett exempel på hur samverkan kan underlättas är att vården och omsorgen använder sig av en sammanhållen individuell plan för personer med särskilda behov (se http://skl.se/download/18.53365f97153eb68b8a927638/1460467111911/SIP_webb.pdf)
I avsnitt 9.1 och 9.2 är det stort fokus på läkarmedverkan. Det skulle vara bättre att utgå från vilken samlad kompetens teamet runt patienten bör ha. Här vill Vårdförbundet lyfta behovet av fler specialistutbildade sjuksköterskor. En nyligen publicerade avhandling av Marie Kirsebom vid Uppsala universitet visar att specialistutbildade sjuksköterskor och individuella planer för hur de äldre ska vårdas vid försämringar, minskar behovet av sjukhusvård. (Mind the gap: Organizational factors related to transfers of older people between nursing homes and hospital care,; https://vardforbundet.se/Vardfokus/Webbnyheter/2015/September/Farre-aldre-pa-akuten-nar-sjukskoterskekompetensen-ar-hog-pa-aldreboendet/ )
I detta sammanhang vill Vårdförbundet också lyfta vikten av att genomföra utredningens förslag om att stimulera utvecklingen av akademiskt präglad kommunal hälso- och sjukvård och omsorg.
Avsnitt 9.4 – Även om den riktade primärvården undantas från skyldigheten att organisera primärvården i form av vårdvalssystem vill förbundet betona vikten av att landsting och kommuner organiserar den gemensamma verksamheten så att den enskilde kan välja utförare av sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst. Valfrihetsreformen är viktig utifrån att den kan bidrar till maktförskjutning och stärka patientens ställning i vård och omsorg. Den enskilde bör, som anges i betänkandet, kunna välja en utförare som "tar hand om hela mig".
Avsnitt 9.7 - Det är rimligt att utredningen i detta initiala skede avstår från att föreslå en skyldighet för huvudmännen att utföra verksamhet gemensamt för andra grupper än äldre med omfattande behov. Man bör dock på sikt överväga att utvidga skyldigheten att utföra verksamheten gemensamt beträffande de andra målgrupper som omnämns i avsnittet. Av särskild vikt att uppmärksamma är samverkan mellan vård och omsorg beträffande barn och unga som mår dåligt eller riskerar att fara illa (avsnitt 9.7.4). När det gäller denna samverkan är det väsentligt att elevhälsans medicinska insatser (skolsköterska och skolläkare) involveras.
Avsnitt 9.8 – Förbundet motsätter sig inte att kommuner ges möjlighet att överta skyldigheten att erbjuda läkarvård i särskilda boenden och/eller hemsjukvård. Det är viktigt att notera att det vid flera tidigare utredningar beträffande denna fråga funnits ett väldigt svagt intresse att anställa läkare hos kommunerna. Förbundet kan heller inte se att frågan om var läkaren är anställd ska ha någon större betydelse för möjligheterna att genomföra en sammanhållen vård och omsorg. Om vården och omsorgen utförs gemensamt torde det inte finnas något behov av att läkaren är anställd av kommunen.
Kapitel 10 Gemensamt beslutsfattande mellan landstingen
Avsnitt 10.1-3 Vårdförbundet håller med om att landstingen gemensamt ska planera och utföra uppgifter när det är motiverat av kvalitets- eller effektivitetsskäl. Förbundet håller också med om att regeringen bör överväga ytterligare åtgärder om den föreslagna skyldigheten att samverka inte får effekt.
Avsnitt 10.4 - När det gäller förslaget om en nationell konsultationsordning för hälso- och sjukvården anser Vårdförbundet att man även bör eftersträva samverkan med kommunerna, samt företrädare för patientorganisationer och professionella organisationer. Kommunerna utför en betydande del av hälso- och sjukvården och har också ett stort intresse exempelvis av informationssystem som möjliggör utbyte av information över huvudmannagränser, nationella kvalitetsregister och nationellt hälsobibliotek.
Kapitel 11 Minskad detaljstyrning
Avsnitt 11.1 Vårdförbundet instämmer i att detaljstyrningen behöver minska. Detta gäller såväl ersättningssystem, som strategier, handlingsplaner, policydokument och liknande. Förbundet håller med om att staten och huvudmännen i högre grad behöver analysera och prioritera de viktigaste utmaningarna för hälso- och sjukvården och hur styrningen mot de frågorna kan bli tydligare. Det handlar enligt förbundet om att styra mot en personcentrerad och sammanhållen vård och en jämlik hälsa i befolkningen.
Avsnitt 11.2 – 3 Vårdförbundet tillstyrker förslaget om ändring av vårdgarantin och att intyg från hälso- och sjukvården ska vara professionsneutrala.
Avsnitt 11.4 - Vårdförbundet är mycket tveksam till förslaget att man ska kunna delegera iordningsställande och administrering av läkemedel inom sluten vård. Förbundet anser att detta kräver en betydligt djupare analys av så väl läkemedelshantering inom den slutna som den öppna vården. Läkemedelshantering är ett område förknippat med stora patientsäkerhetsrisker. Av Socialstyrelsens Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2016 framgår att fallskador och läkemedel (läkemedelsanvändning och läkemedelshantering) är några av de största riskområdena för uppkomst av vårdskada i kommunal vård. Av den enkät som Socialstyrelsen refererar till i lägesrapporten framgår att det som var vanligast att rapportera var fallskada och läkemedelsrelaterad skada, 94 respektive 58 procent. Läkemedelshantering är det riskområde som rapporterats mest (94 procent). Att notera är att det inom kommunal vård är tillåtet att delegera läkemedelshantering. Detta kan jämföras med förekomsten av läkemedelsrelaterade skador inom den somatiska slutenvården av vuxna, där delegering inte är tillåten. Enligt den journalgranskning som lägesrapporten hänvisar till uppgick andelen vårdtillfällen med läkemedelsrelaterade skador 2013 och 2014 till 1,6 procent. Det är således en ansevärd skillnad på skador och risker mellan sluten vård och kommunal hälso- och sjukvård. Man kan fråga sig om skillnaderna handlar om att det är olika kompetenser som utför uppgifterna i sluten vård och kommunal hälso- och sjukvård. Det är också stor skillnad på hur läkemedel hanteras i sluten respektive öppen vård. Inom sluten vård vårdas fler patient på samma avdelning och läkemedlen förvaras i regel i ett läkemedelsförråd på avdelningen. I detta läkemedelsförråd iordningsställs läkemedlen till patienterna på avdelningen. I läkemedelsförrådet förvaras potenta läkemedel i olika former som i många fall ska beredas på olika sätt innan de kan tillföras patienter. Det görs också frekventa ändringar i läkemedelsordinationerna. Omsättningen är stor beträffande både patienter och personal och överbeläggningar är inte ovanliga. Riskerna för förväxling av olika slag är större inom sluten vård än inom öppen vård i särskilda boenden eller patientens eget hem. Inom den öppna vården vårdas patienten i regel i sitt eget hem och läkemedlen förvaras i det egna boendet utan risk för sammablandning med andra patienters läkemedel. Läkemedlen ges dessutom från färdigdelade dosetter eller Apodos. Det är sällan fråga om att läkemedlen iordningsställs av icke legitimerad personal. Dessutom är läkemedelsändringar inte lika frekventa som inom slutenvården.
Innan man gör en så stor förändring som detta förslag innebär, bör man göra en grundlig analys av vad den skulle innebära för patientsäkerheten. Vilken kunskap är det som krävs för säker läkemedelshantering och hur organiseras det arbetet på bästa sätt för patienten? Det är ändå det som måste vara avgörande för en förändring av regelverket.
Förbundet kan också konstatera att utredningens förslag av många uppfattas som ett sätt att lösa frågan om brist på sjuksköterskor i sluten vård. Det är inte acceptabelt att sänka krav på kvalitet och säkerhet pga. personalbrist.
Avsnitt 11.5 Vårdförbundet håller med om att förutsättningarna för en ändamålsenlig arbetsfördelning i vården bör klargöras. Även om arbetsuppgifterna inte är reglerade, och huvudsakligen inte heller bör vara det, är kunskap reglerad i form av legitimation. Betänkandet saknar analys av betydelsen av legitimation som är en form av statlig kontroll av kunskap, kompetens och lämplighet för yrken som är av särskild betydelse för patientsäkerheten.
Det behövs en diskussion av vilken kunskap som behövs i vården och hur den ska användas. Detta är också av särskild vikt mot bakgrund av att Inspektionen för vård och omsorg (IVO) i sin tillsynsrapport 2015 konstaterat att det finns kompetens- och personalrelaterade problem inom flera områden av hälso- och sjukvården och att detta får negativa konsekvenser för patienterna. Frågan om vem som ska göra vad i vården bör ha mer fokus på vilken kunskap och erfarenhet som behövs vid det enskilda vårdmötet, så att krav på kvalitet och säkerheten inte åsidosätts. Krav på livslångt lärande och förbättringsarbete är också beroende av personalens kompetens.
När det gäller frågan om ändamålsenlig arbetsfördelning är den nära förknippad med bemanning av verksamhet. Här bör man även uppmärksamma den forskning som finns inom området. Det finns exempelvis forskning som visar att ökad sjuksköterskebemanning ger ökad trygghet och patientsäkerhet samt minskad dödlighet (se http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2813%2962631-8/fulltext) .
Avsnitt 11.6 Vårdförbundet håller inte med om att signeringskravet ska avskaffas och det har förbundet också framfört i sitt remissvar över betänkandet Rätt information i vård och omsorg (SOU 2014:23). Signering bör inte ses som en administrativ börda, utan som en patientsäkerhetsåtgärd. Genom signeringen bekräftar man att innehållet i en journalanteckning är korrekt och man får också en möjlighet att reflektera över det man skrivit. När det gäller signeringskravet är grundproblemet att det fortfarande finns medarbetare i vården som inte skriver sina egna anteckningar, utan att andra gör det åt dem. Det är inte effektivt att ha anställda som skriva ut andras diktat, när det kan gå så mycket snabbare om man skriver själv. I de fall man inte kan dokumentera själv bör det gå att använda system för röstigenkänning. Dessa tekniker är numera väl utvecklade. I de fall licenskostnaderna för att använda dessa system är ett problem bör landstingen samverka i upphandlingar för att pressa priset. De medicinska sekreterarna bör istället användas för att utveckla det verksamhetsnära administrativa stödet inom vården.
Till saken hör också att signeringskravet begränsades redan 2008 när patientdatalagen medgav undantag från signeringsplikten. Av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2008:14) om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården (4 kap. 4 §) framgår att det bara är obligatorisk att signera väsentliga ställningstaganden som rör vård och omsorg, förhållningsregler enligt smittskyddslagen (2004:168) och epikriser och andra sammanfattningar av genomförd vård. Vårdgivaren får besluta om undantag från krav på signering av andra journalanteckningar. Väldigt få vårdgivare har dock utnyttjat möjligheten till undantag (se s. 249 ff i SOU 2014:23).
Kapitel 12 Arbetssätten
Förbundet håller med om att nya arbetssätt måste stimuleras. Vården är en tvärprofessionell verksamhet med 21 legitimerande yrkesgrupper. De hierarkier som idag finns mellan yrkesgrupperna behöver minska och ersättas av att alla professioner ser sig själva och andra professioner, som delar av ett team vars samlade resurser är lika viktiga vid vårdmötet. I denna del vore det också värdefullt med en diskussion om värdet av interprofessionellt arbete.
När det gäller arbetssätten saknar Vårdförbundet en beskrivning och analys av vilken betydelse arbetssätten har för kvalitet och patientsäkerhet. Likaså saknar vi en redogörelse för legitimationsyrkenas betydelse för patientsäkerheten. Det är viktigt att inte blandar ihop frågan om reglering av arbetsuppgifter med reglering av yrken i form av legitimation, som är ett skydd för patienten.
Avsnitt 12.1 - De generella principer som föreslås vara vägledande för ändrade arbetssätt i vården är bra. Särskilt bra är att man bör utgå från vad som kan göras för att öka nyttan för patienten och att man ska se patienten som medskapare.
Kapitel 13 Särskilt om kontinuitet
Vårdförbundet instämmer i utredningens förslag om kontinuitet. Förbundet vill framhålla att kontinuitet inte är bunden till en särskild yrkesgrupp utan måste utgå från den enskilde patientens behov och önskemål. Här är rätten till fast vårdkontakt något som bör utvecklas och användas mer i vården. Förbundet håller med om att det inte bör återinföras någon reglering om patientansvarig läkare (PAL).
Kapitel 14 Verksamhetsstöden
Avsnitt 14.1 - Vårdförbundet instämmer i att en effektiv informationshantering i hälso- och sjukvården kräver samlade insatser av staten och huvudmännen. Ett centralt problem när det gäller effektivitetsbrister i svensk hälso- och sjukvård är den outvecklade användningen av modern informationsteknik. Detta framgår inte bara i kapitel 14, utan i flera andra avsnitt i betänkandet. Vårdförbundet instämmer därför starkt i förslaget om att staten ska ta "ett tydligare ledarskap för verksamhetstöden, bl.a. genom ny lagstiftning för informationsutbyte, standarder för interoperabilitet, långsiktigt ansvar för nationell informationsstruktur och praktiskt stöd för att informationsstrukturen ska få genomslag i den vardagliga informationshanteringen". Vårdförbundet instämmer både i beskrivningen av problemen och deras orsaker. Viktiga orsaker till de beskrivna problemen är det bristande intresset från ledningarna på alla nivåer, bristen på samverkan och underfinansieringen av eHälsa i Sverige. Förbundet vill särskilt understryka den bristande användbarheten för vårdens professioner som stjäl stora resurser samt den outnyttjade potentialen när det gäller eHälsa som ett verktyg för en effektiv, personcentrerad och teambaserad vård.
Behovet av gemensamt agerande beträffande verksamhetsstöd är stort, men det gäller inte bara landstingen. Kommunerna har ett ännu större behov av detta. eHälsokommitténs förslag räcker inte för att lösa samordningsproblemen och att man riskerar att vara kvar i en situation där den med lägst ambitionsnivå bestämmer takten i utvecklingsarbetet. Därför är det viktigt att lyfta fram eHälsoarbetet som ett område där alla huvudmän, inte bara landstingen, bör bli skyldiga att samordna sig.
Avsnitt 14.2 - Den i betänkandet efterlysta gemensamma visionen för eHälsa är nu formulerad av Regeringen och SKL. Vårdförbundet ser fram emot att man skyndsamt klargör ansvarsfördelningen mellan staten, huvudmännen och vårdgivarna samt tar fram en handlingsplan. Särskilt viktigt är det att huvudmännen och vårdgivarna i större utsträckning än idag samverkar och kopplar utvecklingen av eHälsa till verksamhetsutvecklingen inom vård och omsorg. Ett exempel på bra verktyg för detta är utvecklandet av standardvårdplaner som omnämns på sidan 326.
Avsnitt 14.3 och 14.4 - Vårdförbundet instämmer i att regeringen och huvudmännen behöver satsa gemensamt på utveckling av verksamhetsstöden och att huvudmännen gemensamt behöver fatta beslut om utveckling av verksamhetsstöden. Vårdförbundet vill i detta sammanhang särskilt påpeka att kommunernas hälso- och sjukvård inte omnämns, vare sig i detta eller andra avsnitt. Det är av synnerlig vikt att även kommunerna involveras i samverkan runt utvecklingen av verksamhetsstöden. Det är just runt de mest sjuka äldre patienterna där landstingen och kommunerna har ett delat hälso- och sjukvårdsansvar som mest finns att vinna ur ett patientsäkerhets-, kvalitets- och effektivitetsperspektiv.
Avsnitt 14.5 - Det är synnerligen angeläget att regeringen skyndsamt tar ett samlat grepp om förslagen i betänkandena Nästa fas i e-hälsoarbetet (SOU 2015:32) och Rätt information på rätt plats i rätt tid (SOU 2014:23). Förbundet vill i detta sammanhang betona vikten av att hitta en bra balans mellan kraven på en säker vård och integritetsfrågorna. De sistnämnda är av stor vikt då ett misstroende från invånarnas sida mot vårdgivarnas hantering av personuppgifter riskerar att skapa patientsäkerhetsrisker. Förbundet håller också med om att regeringen bör utreda vidare hur gränsöverskridande informationshantering mellan landsting kan möjliggöras.
Avsnitt 14.5.3 - 5 Förbundet håller med om förslagen i dessa avsnitt. När det gäller resonemanget om problemen runt den nuvarande dokumentationskulturen instämmer Vårdförbundet i huvudsak. Det är uppenbart att dokumentationskulturen och dagens journalsystem aldrig har anpassats till det alltmer teambaserade arbetssättet, behovet av strukturerad dokumentation och de korta ledtider som kännetecknar dagens vård. Förslaget om dokumentationspolicy är bra och förbundet instämmer i att Socialstyrelsen ska ställa krav på och ge stöd till arbetet med dokumentation. Vårdförbundet ser behov av ett tvärprofessionellt projekt för att utveckla en samlad personcentrerad vårddokumentation som innefattar alla relevanta kunskapsområden. Ett skifte från professionscentrerad dokumentation till en personcentrerad dokumentation som understödjer ett teambaserat arbetssätt över vårdgivargränserna kommer att kräva stora insatser. Insatserna behöver riktas mot hur professionerna dokumenterar och i investeringar i nya IT-stöd. Socialstyrelsen bör få ett långsiktigt ansvar för nationell informationsstruktur i vården. Det är också positivt med förslaget om nationellt center för informationsstruktur och informatik. Vi ser att Socialstyrelsen i kraft av dess roll som kunskapsmyndighet är en lämplig värd för centrat. Förbundet ser det som angeläget att det föreslagna centret för informationsstruktur och informatik och dess regionala nätverk får tillräckligt med resurser för att kunna utgöra ett reellt stöd till vårdgivarna. Det är också nödvändigt att alla vårdens olika kunskapsområden finns representerade i centrets arbete för att arbetet skall bli framgångsrikt.
Avsnitt 14.6.1 - Vårdförbundet tillstyrker förslaget om ett nationellt hälsobibliotek och vill framhålla att det är angeläget att det genomförs. Sedan tre år har SBU:s förstudie om hur ett svenskt hälsobibliotek skulle kunna utformas legat på Socialdepartementets bord. Vårdförbundet finner det anmärkningsvärt att åtgärder inte vidtagits för att gå vidare i frågan om skapandet av ett nationellt hälsobibliotek.
Kapitel 15 Åtgärder för att minska den administrativa bördan
Vårdförbundet instämmer i utredarens bedömning att det är viktigt att åtgärda grundproblemen till det som upplevs som en administrativ börda. Vårdförbundet är därför positivt till förslagen i kapitlet. När det gäller den administrativa bördan bör det också betydelsen av personcentrerad vård uppmärksammas. Att ta till vara patientens egna resurser och efterfråga vad personen/ patienten kan göra själv kan också minska den administrativa bördan.
Av särskild vikt är också att man genomför förbättringar av IT-baserade verksamhetsstöden (s. 577) och att man så mycket som möjligt automatiserar administrationen. Det gäller särskilt uppföljningen som ska grundas på strukturerade journaler och liknande källor. Vårdförbundet vill understryka vikten av att uppföljning måste ha förankring i professionerna.
En viktig aspekt av ökningen av den administrativa bördan är att hänföra till de allt kortare vårdtiderna inom den slutna vården, tillsammans med vårdens ökande komplexitet. Med nödvändighet kommer dessa faktorer att leda till att en allt större del av vårdtiden kommer att upptas med administrativt arbete om inte verksamhetsstöden förbättras. Den "luft" som eventuellt fanns i systemen för ett par decennier sedan och som kunde användas till "IT-strul", finns definitivt inte i dagens vård.
Kapitel 16 Kompetensförsörjning
Avsnitt 16.1 - Vårdförbundet är positivt till förslaget om en stående kommitté för samverkan mellan staten, huvudmännen och företrädare för professionerna i frågor om kompetensförsörjning och hur den befintliga kompetensen kan användas mer effektivt. När det gäller den stående kommittén bör det, förutom Utbildnings- och Socialdepartementet, även finnas representanter för lärosätena.
Avsnitt 16.2 - Vårdförbundet anser inte att det finns någon anledning att utreda grundutbildningen för sjuksköterskor. Utbildningen har aldrig varit bättre ur ett teoretiskt perspektiv. Fokuset i utbildningen är och ska vara sjuksköterskornas kunskapsområde, omvårdnad. Det som brister är hur vårdverksamheten tar emot studenter under den verksamhetsförlagda utbildningen och hur de nya sjuksköterskorna tas emot när de är klara med sin utbildning. Dessa utmaningar innebär inte att själva grundutbildningen behöver göras om. Det som behöver göras är att förstärka handledarkompetensen med handledning på rätt nivå. Det bör också finnas fler förenade tjänster som kan överbrygga gapet mellan lärosätena och vårdverksamheterna. Vidare bör det införas en strukturerad yrkesintroduktion som ska ges utöver den sedvanliga arbetsplatsintroduktionen och gör den nyexaminerade gradvis mer självständig. Vårdförbundet har tagit fram förslag inom båda dessa områden.
Vårdförbundet anser, som framgår av inledningen till detta yttrande, att modellen om akademisk specialisttjänstgöring (AST), ska genomföras nationellt. Det som behövs för att det ska bli verklighet är att staten ställer krav på landsting och kommuner att tillhandahålla utbildningsanställningar. Detta kräver en lagändring i HSL och en utredning om denna ändring borde tillsättas omgående.
När det gäller utbildningsfrågan vill förbundet också framhålla att det i alla utbildningar till yrken i vården borde vara mer fokus på interprofessionellt lärande och personcentrerad vård. För att kunna erbjuda en god vård till patienter med komplexa behov behövs mer samverkan och teamarbete mellan olika yrkegrupper. Detta behöver vårdens yrken förberedas på redan vid grundutbildningarna.
Avsnitt 16.4 – Undersköterskorna är en stor och viktig yrkesgrupp i vården och omsorgen. De utgör en betydelsefull del av teamet runt patienten. Det är bekymmersamt att utbildningarna varierar kraftigt mellan olika utbildningsgivare. Det är därför angeläget att utbildningarna standardiseras och samordnas nationellt.
Kapitel 17 Forskning
Det är positivt att hälso- och sjukvårdslagen ses över i syfte att förtydliga kopplingen mellan forskning och utveckling och ansvaret för detta.
Idag får personer med mycket komplexa behov sin vård inom den kommunala hälso- och sjukvården och i takt med att den kommunala hälso- och sjukvården blivit alltmer avancerad har kravet på kunskap och kompetens ökat. Trots detta har kompetensnivån inom denna del av vården inte ökat i den takt som är nödvändig. Vårdförbundet anser att andelen högskoleutbildade behöver öka för att motsvara de behov som finns på kvalitet och säkerhet i verksamheterna. Detta gäller sjuksköterskor, specialistsjuksköterskor, fysioterapeuter och arbetsterapeuter.
Kunskapsutveckling och forskning måste bli en naturlig del i den kommunala vården. Förbundet är därför mycket positivt till förslaget om att regeringen ska lämna ekonomiska bidrag för att stimulera utvecklingen av akademiskt präglad kommunal hälso- och sjukvård. Detta är också ett område där utvecklingen bör följas nationellt. Förbundet vill också framhålla att akademisk kunskap behövs inte bara inom vården, utan även i omsorgen.
VÅRDFÖRBUNDET
Sineva Ribeiro
Förbundsordförande