Fråga patienten: Nya perspektiv i klagomål och tillsyn (SOU 2015:102)
Vårdförbundet har beretts tillfälle att yttra sig över slutbetänkandet. Vårdförbundet är, med undantag av förslaget om begränsad utredningsskyldighet för IVO, i huvudsak positivt till Klagomålsutredningens förslag.
Allmänna synpunkter
Vårdförbundet delar Klagomålsutredningens uppfattning om att klagomålssystemet behöver bli mer ändamålsenligt och att det bör utgå från patienternas behov, bidra till ökad patientsäkerhet och också vara resurseffektivt. Vårdförbundet delar också utredningens uppfattning att en utveckling mot en patientcentrerad och en personcentrerad hälso- och sjukvård skapar förutsättningar för en ändamålsenlig klagomålshantering. Personcentrerad vård kan förebygga klagomål, men också underlätta för vården och individen att hantera, utreda och bearbeta konsekvenser av klagomål. Om personcentrerad vård genomförs och vårdgivarna också blir bättre på att hantera klagomål, kommer behovet av att vända sig till myndigheter som Inspektion för vård och omsorg att minska. Att bli sedd, hörd och respekterad, så som titeln löd på delbetänkandet, är avgörande för förtroendet för vården och tillsynen. Av vikt är också att detta inte bara gäller vid klagomål, utan också när det gäller synpunkter på vården. Att fråga patienten, så som titeln lyder på nu aktuellt betänkande, är viktigt inte bara vid klagomål och tillsyn. Patienters och närståendes synpunkter bör alltid efterfrågas och tas till vara för att utveckla vården i en personcentrerad riktning.
Vårdförbundet var i huvudsak positivt till de förslag som lämnades i Klagomålsutredningens delbetänkande Sedd, hörd och respekterad utifrån att de förslagen skulle kunna bidra till en bättre klagomålshantering. Förbundet är också nu positivt till många av de förslag som lämnas i aktuellt betänkande. Förbundet är dock kritiskt till och avstyrker förslaget om att Inspektionen för vård och omsorg (IVO) inte ska utreda alla klagomål. Förbundets ställningstagande grundar sig bl.a. på att det inte överensstämmer med grunderna för en personcentrerad vård och de strävanden som finns att stärka patientens ställning i vården. Ett klagomålssystem som inte ger alla patienter möjlighet att klaga hos en oberoende instans och därigenom få en oberoende prövning, rimmar också illa med att klagomålshanteringen ska utgå från patienternas behov. De patienter som efter dialog med vårdgivaren fortfarande är missnöjda bör få sina klagomål prövade av IVO.
Synpunkter på förslagen i slutbetänkandet
Patientens ställning stärks (kapitel 7)
Vårdförbundet tillstyrker förslagen om:
information till patienten (avsnitt 7.2.1)
att vårdgivarna i vissa fall ska överlämna klagomål till rätt instans (avsnitt 7.3.1)
att patientnämnderna får i uppdrag att hjälpa patienter att framföra klagomål och få svar av vårdgivarna (avsnitt 7.4.1)
att vårdgivaren ska svara patientnämnderna (avsnitt 7.4.2)
särskilt stöd till barn (avsnitt 7.4.3)
att patientnämnderna ska ha en självständig ställning (avsnitt 7.4.4)
att patientklagomål ska bidra till vårdens utveckling (avsnitt 7.4.5)
Ny lag om stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården (avsnitt 7.4.1)
Vårdförbundet är tveksamt till att nuvarande lag om patientnämndsverksamhet ska upphöra och ersättas av en ny lag om stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården. De förändringar som föreslås bör kunna genomföras i nuvarande lag om patientnämndsverksamhet. Rubriken på den föreslagna lagen kan uppfattas som missvisande ur flera perspektiv. Dels pga. patientnämndernas har, och kommer att fortsätta ha, fler uppdrag än att bara hantera klagomål, dels pga. att alla patienter inte kan få stöd med sina klagomål av patientnämnderna. De klagomål som avser tandvård, elevhälsa, kriminalvård, företagshälsovård, SiS-institutioner och privat finansierad hälso- och sjukvård föreslås inte ingå patientnämndernas uppdrag (avsnitt 7.4.7). Om utredningens förslag om att begränsa IVO:s utredningsskyldighet går igenom, kan patienter som har klagomål ang. dessa verksamheter, enbart vända sig till den vårdgivare som de redan från början är missnöjda med. Detta är inte godtagbart. Alternativt bör dessa patientgrupper få fortsatt möjlighet att klaga hos IVO, även om deras klagomål inte uppfyller kraven på IVO:s utredningsskyldighet.
Vidare anser förbundet att patientnämnderna ska kunna fortsätta handlägga frågor om allmän omvårdnad som ges i samband med hälso- och sjukvård (avsnitt 7.4.1).
En patientcentrerad tillsyn (kapitel 8)
Vårdförbundet tillstyrker förslagen om:
att vissa inspektioner ska vara oanmälda (avsnitt 8.3.1)
att patienterfarenheter ska ligga till grund för riskanalyser (avsnitt 8.3.2)
att patienter ska höras i tillsynen (avsnitt 8.3.3)
tillsyn över klagomålshantering (avsnitt 8.3.4). Att notera är dock att IVO i sitt remissvar över slutbetänkandet uppgett att de inte kan utlova någon särskild tillsynsinsats för att granska vårdgivarnas klagomålshantering när (de föreslagna) förändringarna av klagomålssystemet trätt i kraft.
patientcentrerad utveckling av tillsynen (avsnitt 8.4)
att klagomål först ska framställas till vårdgivaren eller patientnämnden (avsnitt 8.5.2)
att IVO ska ta ställning till om ett handlande varit felaktigt eller inte (avsnitt 8.6)
att IVO kan överlämna klagomål som inte först besvarats av vårdgivaren (avsnitt 8.7).
att IVO endast behöver kommunicera handlingar i ärenden som utreds (avsnitt 8.8)
Begränsad utredningsskyldighet (avsnitt 8.5)
Vårdförbundet delar utredningens uppfattning om att IVO bör få bättre möjligheter att bedriva en riskbaserad och patientcentrerad tillsyn. Vårdförbundet anser dock att detta inte bör ske på bekostnad av patienternas möjligheter att få sina klagomål prövade av en oberoende myndighet. Man bör vara försiktig med en inskränkt utredningsskyldighet utifrån riskerna med att det i onödan urholkar förtroendet för vården och för klagomålssystemet. Det kan ifrågasättas om det är rättsäkert att patienter, som har klagomål som inte prövas av IVO, bara ska kunna få sina klagomål "prövade" av den vårdgivare de är missnöjda med. Om utredningsskyldigheten begränsas finns det risk för att ännu fler patienter blir missnöjda med hanteringen av klagomål. Förslaget om begränsning går inte heller ihop med utredningens strävan att skapa en personcentrerad tillsyn och stärkt ställning för patienten eller att klagomålshanteringen ska utgå från patientens behov.
Skälen för en begränsning av IVO:s utredningsskyldighet (avsnitt 8.5.1)
I avsnittet konstateras att förslaget innebär att en rättighet för patienten begränsas, men eftersom underlaget visar att det nuvarande systemet ofta inte tillgodoser anmälarens behov är det inte fråga om en reell försämring. Vårdförbundet kan hålla med om att det finns brister i nuvarande system, men anser inte att bristerna i sig bör innebära att patienternas rättigheter att få sina klagomål prövade ska begränsas. I stället bör man få klagomålssystemet att fungera bättre. Om vårdgivarna blir bättre på att möta patienternas klagomål och synpunkter och om patienterna dessutom kan få stöd av patientnämnderna kan det innebära en sådan förbättring att patienternas klagomål till IVO minskar. Vidare bör ett genomförande av de åtgärder som föreslogs i delbetänkandet samt förslaget om att man först måste klaga hos vårdgivaren alternativt patientnämnden också kunna påverka antalet klagomål till IVO. Man bör i vart fall avvakta med att genomföra förslaget om begränsad utredningsskyldighet för IVO till dess att man utvärderat resultatet av Klagomålsutredningens övriga förslag. Av utvärderingen av det reformerade ansvarssystemet i Danmark framgår att 43 % av patienterna valt att inte gå vidare med sina klagomål efter att de haft en dialog med vårdgivaren (s. 57). Att beakta är också att det av IVO:s tillsynsrapport för verksamhetsåret 2015 framgår att antalet klagomål redan sjunker. 2015 inkom 6198 klagomål, vilket är en minskning med 634 jämfört med 2014.
Gränsen för IVO:s utredningsskyldighet (avsnitt 8.5.3)
Vårdförbundet anser som ovan att IVO:s utredningsskyldighet inte ska begränsas på annat sätt än att det ska ställas krav på att klagomål först ska ha framställts hos vårdgivaren eller en patientnämnd.
Vårdförbundet anser att klagomål ska vara av direkt betydelse för patientsäkerheten för att de ska utredas. Vårdförbundet anser därför att den bestämmelse som finns i patientsäkerhetslagen idag om att IVO får avstå från att utreda ett klagomål om det saknar direkt betydelse för patientsäkerheten bör behållas. Vårdförbundet anser också att dagens bestämmelse om att ska krävas särskilda skäl för att IVO ska utreda händelser som är äldre än två år ska vara kvar. Förslaget om att IVO "får avstå från att utreda klagomål om händelsen ligger mer än två år tillbaka i tiden" kan uppfattas som en utvidgning av det som gäller idag.
Hälso- och sjukvården behöver bli mer patientcentrerad (kapitel 9)
Som framgår ovan håller Vårdförbundet med om att en utveckling mot en patientcentrerad och en personcentrerad hälso- och sjukvård skapar förutsättningar för en ändamålsenlig klagomålshantering. I betänkandet beskrivs flera hinder mot en patientcentrerad vård och förbundet kan instämma i de bedömningar som görs om det. Brist på kunskap och kompetens är en viktig faktor. En annan faktor som lyfts är dålig arbetsmiljö. Här är det viktigt att framhålla vilken positiv effekt personcentrerad vård har för en god arbetsmiljö. Det börjar komma mer kunskap om detta, se exempelvis en artikel i maj 2015 i Journal of Clinical Nursing om högre grad arbetstillfredsställelse, bättre psykosocial arbetsmiljö och mindre samvetsstress och "job-strain" när ett personcentrerat arbetssätt införs (Sjögren K, Lindkvist M, Sandman PO, Zingmark K, Edvardsson D. To what extent is the work environment of staff related to person-centred care? A cross-sectional study of residential aged care. J Clin Nurs. 2015 May;24(9-10):1310-9).
Produktions- och rutinfokus är inte bara ett hinder för personcentrerad vård utan i många fall också en bidragande orsak till att klagomål uppstår. Förbundet håller med om att styrsystem och ledarskap behöver utvecklas för att påskynda utvecklingen mot patient-/personcentrerad vård. Det räcker inte med lagändringar för att förändra vården kultur och arbetssätt. Här är förutom styrning och ledarskap, utrymmet för att använda professionell kunskap, samt patientinvolvering av avgörande betydelse. Förbundet instämmer i att varje sjukvårdshuvudman och vårdgivare bör utveckla sin verksamhet mot en mer patientcentrerad hälso- och sjukvård med fokus på ovanstående områden.
Övrigt
Det är bra att utredningen tar upp frågan om vikten av stöd till vårdpersonal, exempelvis när vårdskador inträffat (s. 134). Bristen på stöd tas upp som ett hinder för att vårdpersonal ska lära sig av patienternas erfarenheter och misstag i vården, och också utifrån att det kan försvåra införandet av patientcentrerad vård. Vårdförbundet håller med om detta och vill också i anslutning till detta lyfta ytterligare en viktig fråga. Trots att patientsäkerhetslagen har ett uttalat systemfokus på vårdskador är det i praktiken fortfarande ofta så att utredningar av avvikelser och vårdskador inriktas på de enskilda individer som på ett eller annat sätt varit involverade i händelsen. När de offentligrättsliga disciplinpåföljderna erinran och varning togs bort vid införandet av patienssäkerhetslagen (2011) kunde förbundet se en ökning av de arbetsrättsliga disciplinära åtgärderna istället. När det gäller IVO:s begränsade utredningsskyldighet har det lyfts farhågor om att det kan leda till ett ökat antal polisanmälningar, civilrättsliga processer osv. Förbundet kan också se att det finns risk för att de vårdgivare, som ännu inte har ett systemfokus i sitt patientsäkerhetsarbete, fortsätter att använda sig av, eller till och med utökar, användningen av arbetsrättsliga disciplinpåföljder. Detta kan också inverka skadligt på utvecklingen mot en personcentrerad vård.
Fråga patienten: Nya perspektiv i klagomål och tillsyn (SOU 2015:102)
Vårdförbundet har beretts tillfälle att yttra sig över slutbetänkandet. Vårdförbundet är, med undantag av förslaget om begränsad utredningsskyldighet för IVO, i huvudsak positivt till Klagomålsutredningens förslag.
Allmänna synpunkter
Vårdförbundet delar Klagomålsutredningens uppfattning om att klagomålssystemet behöver bli mer ändamålsenligt och att det bör utgå från patienternas behov, bidra till ökad patientsäkerhet och också vara resurseffektivt. Vårdförbundet delar också utredningens uppfattning att en utveckling mot en patientcentrerad och en personcentrerad hälso- och sjukvård skapar förutsättningar för en ändamålsenlig klagomålshantering. Personcentrerad vård kan förebygga klagomål, men också underlätta för vården och individen att hantera, utreda och bearbeta konsekvenser av klagomål. Om personcentrerad vård genomförs och vårdgivarna också blir bättre på att hantera klagomål, kommer behovet av att vända sig till myndigheter som Inspektion för vård och omsorg att minska. Att bli sedd, hörd och respekterad, så som titeln löd på delbetänkandet, är avgörande för förtroendet för vården och tillsynen. Av vikt är också att detta inte bara gäller vid klagomål, utan också när det gäller synpunkter på vården. Att fråga patienten, så som titeln lyder på nu aktuellt betänkande, är viktigt inte bara vid klagomål och tillsyn. Patienters och närståendes synpunkter bör alltid efterfrågas och tas till vara för att utveckla vården i en personcentrerad riktning.
Vårdförbundet var i huvudsak positivt till de förslag som lämnades i Klagomålsutredningens delbetänkande Sedd, hörd och respekterad utifrån att de förslagen skulle kunna bidra till en bättre klagomålshantering. Förbundet är också nu positivt till många av de förslag som lämnas i aktuellt betänkande. Förbundet är dock kritiskt till och avstyrker förslaget om att Inspektionen för vård och omsorg (IVO) inte ska utreda alla klagomål. Förbundets ställningstagande grundar sig bl.a. på att det inte överensstämmer med grunderna för en personcentrerad vård och de strävanden som finns att stärka patientens ställning i vården. Ett klagomålssystem som inte ger alla patienter möjlighet att klaga hos en oberoende instans och därigenom få en oberoende prövning, rimmar också illa med att klagomålshanteringen ska utgå från patienternas behov. De patienter som efter dialog med vårdgivaren fortfarande är missnöjda bör få sina klagomål prövade av IVO.
Synpunkter på förslagen i slutbetänkandet
Patientens ställning stärks (kapitel 7)
Vårdförbundet tillstyrker förslagen om:
Ny lag om stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården (avsnitt 7.4.1)
Vårdförbundet är tveksamt till att nuvarande lag om patientnämndsverksamhet ska upphöra och ersättas av en ny lag om stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården. De förändringar som föreslås bör kunna genomföras i nuvarande lag om patientnämndsverksamhet. Rubriken på den föreslagna lagen kan uppfattas som missvisande ur flera perspektiv. Dels pga. patientnämndernas har, och kommer att fortsätta ha, fler uppdrag än att bara hantera klagomål, dels pga. att alla patienter inte kan få stöd med sina klagomål av patientnämnderna. De klagomål som avser tandvård, elevhälsa, kriminalvård, företagshälsovård, SiS-institutioner och privat finansierad hälso- och sjukvård föreslås inte ingå patientnämndernas uppdrag (avsnitt 7.4.7). Om utredningens förslag om att begränsa IVO:s utredningsskyldighet går igenom, kan patienter som har klagomål ang. dessa verksamheter, enbart vända sig till den vårdgivare som de redan från början är missnöjda med. Detta är inte godtagbart. Alternativt bör dessa patientgrupper få fortsatt möjlighet att klaga hos IVO, även om deras klagomål inte uppfyller kraven på IVO:s utredningsskyldighet.
Vidare anser förbundet att patientnämnderna ska kunna fortsätta handlägga frågor om allmän omvårdnad som ges i samband med hälso- och sjukvård (avsnitt 7.4.1).
En patientcentrerad tillsyn (kapitel 8)
Vårdförbundet tillstyrker förslagen om:
Begränsad utredningsskyldighet (avsnitt 8.5)
Vårdförbundet delar utredningens uppfattning om att IVO bör få bättre möjligheter att bedriva en riskbaserad och patientcentrerad tillsyn. Vårdförbundet anser dock att detta inte bör ske på bekostnad av patienternas möjligheter att få sina klagomål prövade av en oberoende myndighet. Man bör vara försiktig med en inskränkt utredningsskyldighet utifrån riskerna med att det i onödan urholkar förtroendet för vården och för klagomålssystemet. Det kan ifrågasättas om det är rättsäkert att patienter, som har klagomål som inte prövas av IVO, bara ska kunna få sina klagomål "prövade" av den vårdgivare de är missnöjda med. Om utredningsskyldigheten begränsas finns det risk för att ännu fler patienter blir missnöjda med hanteringen av klagomål. Förslaget om begränsning går inte heller ihop med utredningens strävan att skapa en personcentrerad tillsyn och stärkt ställning för patienten eller att klagomålshanteringen ska utgå från patientens behov.
Skälen för en begränsning av IVO:s utredningsskyldighet (avsnitt 8.5.1)
I avsnittet konstateras att förslaget innebär att en rättighet för patienten begränsas, men eftersom underlaget visar att det nuvarande systemet ofta inte tillgodoser anmälarens behov är det inte fråga om en reell försämring. Vårdförbundet kan hålla med om att det finns brister i nuvarande system, men anser inte att bristerna i sig bör innebära att patienternas rättigheter att få sina klagomål prövade ska begränsas. I stället bör man få klagomålssystemet att fungera bättre. Om vårdgivarna blir bättre på att möta patienternas klagomål och synpunkter och om patienterna dessutom kan få stöd av patientnämnderna kan det innebära en sådan förbättring att patienternas klagomål till IVO minskar. Vidare bör ett genomförande av de åtgärder som föreslogs i delbetänkandet samt förslaget om att man först måste klaga hos vårdgivaren alternativt patientnämnden också kunna påverka antalet klagomål till IVO. Man bör i vart fall avvakta med att genomföra förslaget om begränsad utredningsskyldighet för IVO till dess att man utvärderat resultatet av Klagomålsutredningens övriga förslag. Av utvärderingen av det reformerade ansvarssystemet i Danmark framgår att 43 % av patienterna valt att inte gå vidare med sina klagomål efter att de haft en dialog med vårdgivaren (s. 57). Att beakta är också att det av IVO:s tillsynsrapport för verksamhetsåret 2015 framgår att antalet klagomål redan sjunker. 2015 inkom 6198 klagomål, vilket är en minskning med 634 jämfört med 2014.
Gränsen för IVO:s utredningsskyldighet (avsnitt 8.5.3)
Vårdförbundet anser som ovan att IVO:s utredningsskyldighet inte ska begränsas på annat sätt än att det ska ställas krav på att klagomål först ska ha framställts hos vårdgivaren eller en patientnämnd.
Vårdförbundet anser att klagomål ska vara av direkt betydelse för patientsäkerheten för att de ska utredas. Vårdförbundet anser därför att den bestämmelse som finns i patientsäkerhetslagen idag om att IVO får avstå från att utreda ett klagomål om det saknar direkt betydelse för patientsäkerheten bör behållas.
Vårdförbundet anser också att dagens bestämmelse om att ska krävas särskilda skäl för att IVO ska utreda händelser som är äldre än två år ska vara kvar. Förslaget om att IVO "får avstå från att utreda klagomål om händelsen ligger mer än två år tillbaka i tiden" kan uppfattas som en utvidgning av det som gäller idag.
Hälso- och sjukvården behöver bli mer patientcentrerad (kapitel 9)
Som framgår ovan håller Vårdförbundet med om att en utveckling mot en patientcentrerad och en personcentrerad hälso- och sjukvård skapar förutsättningar för en ändamålsenlig klagomålshantering. I betänkandet beskrivs flera hinder mot en patientcentrerad vård och förbundet kan instämma i de bedömningar som görs om det. Brist på kunskap och kompetens är en viktig faktor. En annan faktor som lyfts är dålig arbetsmiljö. Här är det viktigt att framhålla vilken positiv effekt personcentrerad vård har för en god arbetsmiljö. Det börjar komma mer kunskap om detta, se exempelvis en artikel i maj 2015 i Journal of Clinical Nursing om högre grad arbetstillfredsställelse, bättre psykosocial arbetsmiljö och mindre samvetsstress och "job-strain" när ett personcentrerat arbetssätt införs (Sjögren K, Lindkvist M, Sandman PO, Zingmark K, Edvardsson D. To what extent is the work environment of staff related to person-centred care? A cross-sectional study of residential aged care. J Clin Nurs. 2015 May;24(9-10):1310-9).
Produktions- och rutinfokus är inte bara ett hinder för personcentrerad vård utan i många fall också en bidragande orsak till att klagomål uppstår. Förbundet håller med om att styrsystem och ledarskap behöver utvecklas för att påskynda utvecklingen mot patient-/personcentrerad vård. Det räcker inte med lagändringar för att förändra vården kultur och arbetssätt. Här är förutom styrning och ledarskap, utrymmet för att använda professionell kunskap, samt patientinvolvering av avgörande betydelse. Förbundet instämmer i att varje sjukvårdshuvudman och vårdgivare bör utveckla sin verksamhet mot en mer patientcentrerad hälso- och sjukvård med fokus på ovanstående områden.
Övrigt
Det är bra att utredningen tar upp frågan om vikten av stöd till vårdpersonal, exempelvis när vårdskador inträffat (s. 134). Bristen på stöd tas upp som ett hinder för att vårdpersonal ska lära sig av patienternas erfarenheter och misstag i vården, och också utifrån att det kan försvåra införandet av patientcentrerad vård. Vårdförbundet håller med om detta och vill också i anslutning till detta lyfta ytterligare en viktig fråga. Trots att patientsäkerhetslagen har ett uttalat systemfokus på vårdskador är det i praktiken fortfarande ofta så att utredningar av avvikelser och vårdskador inriktas på de enskilda individer som på ett eller annat sätt varit involverade i händelsen. När de offentligrättsliga disciplinpåföljderna erinran och varning togs bort vid införandet av patienssäkerhetslagen (2011) kunde förbundet se en ökning av de arbetsrättsliga disciplinära åtgärderna istället. När det gäller IVO:s begränsade utredningsskyldighet har det lyfts farhågor om att det kan leda till ett ökat antal polisanmälningar, civilrättsliga processer osv. Förbundet kan också se att det finns risk för att de vårdgivare, som ännu inte har ett systemfokus i sitt patientsäkerhetsarbete, fortsätter att använda sig av, eller till och med utökar, användningen av arbetsrättsliga disciplinpåföljder. Detta kan också inverka skadligt på utvecklingen mot en personcentrerad vård.
VÅRDFÖRBUNDET
Sineva Ribeiro
Förbundsordförande