Remissvar Kroppsbehandlingar – Åtgärder för ett stärkt konsumentskydd (SOU 2015:100)
Vårdförbundet är positivt till att kroppsbehandlingar och ingrepp som kan innebära betydande hälsorisker regleras. Förbundet har dock synpunkter på vissa av utredningens bedömningar samt förslaget om reglering.
Allmänna synpunkter
Det är bra att Skönhetsutredningen föreslår en särskild lag som reglerar vad som gäller vid kroppsbehandlingar och ingrepp som kan innebära betydande hälsorisker. Området har varit oreglerat länge och det har varit oklart vilket skydd kunderna/konsumenterna har. Mot bakgrund av den stora ökningen av estetiska behandlingar som skett under senare år har det blivit allt angelägnare att reglera vad som gäller.
Syftet
Av betänkandet framgår att syftet med lagen är att stärka skyddet för den enskilde vid de kroppsbehandlingar som omfattas av lagen. Detta syfte skulle även kunna framgå direkt av lagtexten.
Konsumenttjänst eller hälso- och sjukvård?
I utredningen kommer man fram till att kroppsbehandlingar med syfte att förändra utseendet ska utgöra konsumenttjänster och inte hälso- och sjukvård. Bedömningen görs utifrån att hälso- och sjukvårdslagen (HSL) anger att hälso- och sjukvård omfattar åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Hälso- och sjukvårdsbegreppet kan dock tolkas som ett något vidare begrepp än det som utredningen lyfter fram. Enligt HSL ingår också sjuktransporter och omhändertagande av avlidna i begreppet, trots att dessa åtgärder inte har till syfte att förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Abort, sterilisering och omskärelse av pojkar anses också ingå i hälso- och sjukvården. I förarbetena till HSL och andra författningar inom hälso- och sjukvårdsområdet finns uttalanden som kan tolkas som att även estetiska behandlingar kan anses utgöra hälso- och sjukvård. I prop. 1981/82:97 (s. 44) och prop. 1995/96:176 (s. 27) anges exempelvis att hälso- och sjukvård är begränsat till att omfatta sådana vårdbehov som bedöms kräva insatser av medicinskt utbildad personal eller sådan personal i samarbetet med annan personal. I prop. 1996/97:60 om prioriteringar i hälso- och sjukvården beskrivs i avsnitt 7.3 vård av andra skäl än sjukdom och som exempel ges "kosmetiska operationer av olika slag". Det finns också föreskrifter och allmänna råd från Socialstyrelsen som anger att hälso- och sjukvård omfattar sådan verksamhet som bedöms kräva personal med utbildning inom hälso- och sjukvård (exempelvis SOSFS 2009:6 om egenvård). Det finns också flera exempel på fall där Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) prövat anmälningar om estetisk behandling och som dessutom prövats av Högsta förvaltningsdomstolen (ex. RÅ 1997 not 28).
Förbundet anser bl.a. mot bakgrund av ovanstående att det kan diskuteras om exempelvis de åtgärder som bara ska få utföras av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal (kirurgiska ingrepp och injektioner) istället skulle kunna omfattas av det regelverket som gäller för hälso- och sjukvården.
Övriga ingrepp och åtgärder som skulle kunna innebära betydande hälsorisker skulle dock kunna bedömas som konsumenttjänster och därmed kunna omfattas av det föreslagna regelverket.
Synpunkter på vissa av förslagen
Tillstånd eller anmälan?
I betänkandet föreslås tillståndsplikt för de verksamheter som ska omfattas av lagen. Även legitimerade yrkesutövare ska ansöka om tillstånd för "sin" verksamhet hos den kommunala nämnd som prövar ansökningar. Det anges att tillståndet inte ska "uppfattas som att verksamheten är kontrollerad framåt i tiden utan att verksamheten var godkänd vid den senaste tillsynen". Tillsynen ska bara utgöra en form av systemtillsyn, utan bedömningar av yrkes- eller kvalifikationskrav. Det anges också att en fördel med tillstånd är att tillsynsmyndigheterna får en bättre kontroll över verksamheterna vilket underlättar planeringen av tillsynen. Det kan då ifrågasättas om det inte är lämpligare att införa en anmälningsplikt i stället för tillståndsplikt. När det gäller resonemang avseende anmälan eller tillstånd vill förbundet hänvisa till s. 69 i prop. 1995/96: 176 Förstärkt tillsyn över hälso- och sjukvården, där bl.a. följande framgår: Ett anmälningsförfarande torde vara administrativt lättare att hantera än en tillståndsprövning, som kan vara både resurs- och tidskrävande. En tillståndsprövning innebär dessutom bara en granskning av att vissa förutsättningar är uppfyllda vid en viss given tidpunkt, varför ett godkännande riskerar att inge en falsk trygghet.
Det kan ifrågasättas om det inte är bättre att tillsynsmyndigheten ägnar sina resurser åt att löpande tillsyna de anmälda verksamheterna än att ägna tid och resurser åt att granska ansökningar om tillstånd.
Kirurgiska ingrepp och injektioner
Som framgår ovan anser Vårdförbundet att man överväga om inte kirurgiska ingrepp och injektioner borde falla in under hälso- och sjukvårdens regelverk. Om man inte kommer fram till det, är det bra att det anges att kirurgiska ingrepp och injektioner ska utföras av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. Fråga är om det är nödvändigt att ange vilket yrke den legitimerade ska ha. När det gäller verksamheter som utför dessa ingrepp och åtgärder kan det ifrågasättas om det är kommunerna som ska ge tillstånd och också utöva tillsyn. Fråga är om inte Inspektionen för vård och omsorg (IVO) är en mer lämplig tillsynsmyndighet. Vidare bör det utredas vidare om inte dessa verksamheter i sin helhet borde omfattas av patientsäkerhetslagen, patientlagen, patientdatalagen, patientskadelagen samt de föreskrifter och allmänna råd som är av betydelse för patientsäkerheten.
Tystnadsplikt för legitimerade yrkesutövare
Legitimerade yrkesutövare omfattas av regelverk om sekretess och tystnadsplikt när de är verksamma inom hälso- och sjukvård. Detta torde också vara allmänt känt för allmänheten. När patienter/kunder vänder sig till legitimerade yrkesutövare för de kroppsbehandlingar som omfattas av lagen, bör de kunna förvänta sig samma sekretesskydd som gäller inom hälso- och sjukvården. I den föreslagna lagen finns dock inte några regler om tystnadsplikt och sekretess.
Behandling av barn
Vårdförbundet är kritiskt till att det inte föreslås någon åldersgräns för behandlingar av barn. Förbundet anser det bör finnas en åldersgräns på 18 år, men att det ska finnas möjligheter till undantag och dispens i särskilda fall. Det är inte rimligt att utsätta barn, som inte vuxit färdigt, för kroppsbehandlingar som kan innebära betydande hälsorisker när ingreppen inte är medicinskt motiverade.
Den som ska genomföra behandlingen ska göra en bedömning av om barnet uppnått den ålder och mognad som krävs för att förstå lämnad information. En bedömning av ålder och mognad behövs också för att bedöma frågan om samtyckets giltighet. Det är svårt för hälso- och sjukvårdspersonal att göra sådana bedömningar och ännu svårare torde det vara för de som bedriver estetiska verksamheter. Man kan inte komma ifrån att deras bedömningar kan påverkas av affärsmässiga skäl.
Att notera är också att Strålskyddsmyndigheten föreslagit att det ska införas 18-års gräns för att sola i solarier av kosmetiska skäl och att det också ska införas en 18-års gräns för kosmetiska exponeringar med icke-joniserande strålning eller ultraljud (används exempelvis vid hårborttagning, borttagning av rynkor, hudföryngring, borttagning av tatuering, tandblekning). När det gäller dessa behandlingar anses det inte tillräckligt att förlita sig på att utförarna och vårdnadshavarna tar sitt ansvar för vad som är barnets bästa.
Försäkring
Vårdförbundet är också kritiskt till att det inte föreslås något krav på obligatorisk försäkring för näringsidkaren. Det är inte rimligt att det ska vara upp till konsumenten själv att kontrollera om det finns en försäkring eller inte och att den som lider skada ska hänvisas till att begära ersättning enligt allmänna skadeståndsrättsliga principer. Den skadelidande ska i sådana fall själv bevisa att näringsidkaren varit vårdslös för att få skadestånd. I betänkandet står att flera typer av verksamheter som erbjuder kroppsliga behandlingar av försäkringsbolagen bedöms vara s.k. högriskverksamheter och att de därför nekas försäkring. Detta menar utredningen ska vara ett motiv för att inte införa försäkringsplikt. Vårdförbundet håller inte med om det.
När det exempelvis gäller tatueringar och piercing uppskattar Folkhälsomyndigheten att sammanlagt 71 personer fått hepatit C mellan 2009-2013. Hepatit C är en allvarlig sjukdom som orsakar stort lidande för patienten och som också är kostnadskrävande för den offentligt finansierade hälso- och sjukvården. Det är inte rimligt att patienter som fått hepatit C via tatuering eller piercing ska stå utanför möjligheter till ersättning.
Remissvar Kroppsbehandlingar – Åtgärder för ett stärkt konsumentskydd (SOU 2015:100)
Vårdförbundet är positivt till att kroppsbehandlingar och ingrepp som kan innebära betydande hälsorisker regleras. Förbundet har dock synpunkter på vissa av utredningens bedömningar samt förslaget om reglering.
Allmänna synpunkter
Det är bra att Skönhetsutredningen föreslår en särskild lag som reglerar vad som gäller vid kroppsbehandlingar och ingrepp som kan innebära betydande hälsorisker. Området har varit oreglerat länge och det har varit oklart vilket skydd kunderna/konsumenterna har. Mot bakgrund av den stora ökningen av estetiska behandlingar som skett under senare år har det blivit allt angelägnare att reglera vad som gäller.
Syftet
Av betänkandet framgår att syftet med lagen är att stärka skyddet för den enskilde vid de kroppsbehandlingar som omfattas av lagen. Detta syfte skulle även kunna framgå direkt av lagtexten.
Konsumenttjänst eller hälso- och sjukvård?
I utredningen kommer man fram till att kroppsbehandlingar med syfte att förändra utseendet ska utgöra konsumenttjänster och inte hälso- och sjukvård. Bedömningen görs utifrån att hälso- och sjukvårdslagen (HSL) anger att hälso- och sjukvård omfattar åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Hälso- och sjukvårdsbegreppet kan dock tolkas som ett något vidare begrepp än det som utredningen lyfter fram. Enligt HSL ingår också sjuktransporter och omhändertagande av avlidna i begreppet, trots att dessa åtgärder inte har till syfte att förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Abort, sterilisering och omskärelse av pojkar anses också ingå i hälso- och sjukvården. I förarbetena till HSL och andra författningar inom hälso- och sjukvårdsområdet finns uttalanden som kan tolkas som att även estetiska behandlingar kan anses utgöra hälso- och sjukvård. I prop. 1981/82:97 (s. 44) och prop. 1995/96:176 (s. 27) anges exempelvis att hälso- och sjukvård är begränsat till att omfatta sådana vårdbehov som bedöms kräva insatser av medicinskt utbildad personal eller sådan personal i samarbetet med annan personal. I prop. 1996/97:60 om prioriteringar i hälso- och sjukvården beskrivs i avsnitt 7.3 vård av andra skäl än sjukdom och som exempel ges "kosmetiska operationer av olika slag". Det finns också föreskrifter och allmänna råd från Socialstyrelsen som anger att hälso- och sjukvård omfattar sådan verksamhet som bedöms kräva personal med utbildning inom hälso- och sjukvård (exempelvis SOSFS 2009:6 om egenvård). Det finns också flera exempel på fall där Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) prövat anmälningar om estetisk behandling och som dessutom prövats av Högsta förvaltningsdomstolen (ex. RÅ 1997 not 28).
Förbundet anser bl.a. mot bakgrund av ovanstående att det kan diskuteras om exempelvis de åtgärder som bara ska få utföras av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal (kirurgiska ingrepp och injektioner) istället skulle kunna omfattas av det regelverket som gäller för hälso- och sjukvården.
Övriga ingrepp och åtgärder som skulle kunna innebära betydande hälsorisker skulle dock kunna bedömas som konsumenttjänster och därmed kunna omfattas av det föreslagna regelverket.
Synpunkter på vissa av förslagen
Tillstånd eller anmälan?
I betänkandet föreslås tillståndsplikt för de verksamheter som ska omfattas av lagen. Även legitimerade yrkesutövare ska ansöka om tillstånd för "sin" verksamhet hos den kommunala nämnd som prövar ansökningar. Det anges att tillståndet inte ska "uppfattas som att verksamheten är kontrollerad framåt i tiden utan att verksamheten var godkänd vid den senaste tillsynen". Tillsynen ska bara utgöra en form av systemtillsyn, utan bedömningar av yrkes- eller kvalifikationskrav. Det anges också att en fördel med tillstånd är att tillsynsmyndigheterna får en bättre kontroll över verksamheterna vilket underlättar planeringen av tillsynen. Det kan då ifrågasättas om det inte är lämpligare att införa en anmälningsplikt i stället för tillståndsplikt. När det gäller resonemang avseende anmälan eller tillstånd vill förbundet hänvisa till s. 69 i prop. 1995/96: 176 Förstärkt tillsyn över hälso- och sjukvården, där bl.a. följande framgår: Ett anmälningsförfarande torde vara administrativt lättare att hantera än en tillståndsprövning, som kan vara både resurs- och tidskrävande. En tillståndsprövning innebär dessutom bara en granskning av att vissa förutsättningar är uppfyllda vid en viss given tidpunkt, varför ett godkännande riskerar att inge en falsk trygghet.
Det kan ifrågasättas om det inte är bättre att tillsynsmyndigheten ägnar sina resurser åt att löpande tillsyna de anmälda verksamheterna än att ägna tid och resurser åt att granska ansökningar om tillstånd.
Kirurgiska ingrepp och injektioner
Som framgår ovan anser Vårdförbundet att man överväga om inte kirurgiska ingrepp och injektioner borde falla in under hälso- och sjukvårdens regelverk. Om man inte kommer fram till det, är det bra att det anges att kirurgiska ingrepp och injektioner ska utföras av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. Fråga är om det är nödvändigt att ange vilket yrke den legitimerade ska ha. När det gäller verksamheter som utför dessa ingrepp och åtgärder kan det ifrågasättas om det är kommunerna som ska ge tillstånd och också utöva tillsyn. Fråga är om inte Inspektionen för vård och omsorg (IVO) är en mer lämplig tillsynsmyndighet. Vidare bör det utredas vidare om inte dessa verksamheter i sin helhet borde omfattas av patientsäkerhetslagen, patientlagen, patientdatalagen, patientskadelagen samt de föreskrifter och allmänna råd som är av betydelse för patientsäkerheten.
Tystnadsplikt för legitimerade yrkesutövare
Legitimerade yrkesutövare omfattas av regelverk om sekretess och tystnadsplikt när de är verksamma inom hälso- och sjukvård. Detta torde också vara allmänt känt för allmänheten. När patienter/kunder vänder sig till legitimerade yrkesutövare för de kroppsbehandlingar som omfattas av lagen, bör de kunna förvänta sig samma sekretesskydd som gäller inom hälso- och sjukvården. I den föreslagna lagen finns dock inte några regler om tystnadsplikt och sekretess.
Behandling av barn
Vårdförbundet är kritiskt till att det inte föreslås någon åldersgräns för behandlingar av barn. Förbundet anser det bör finnas en åldersgräns på 18 år, men att det ska finnas möjligheter till undantag och dispens i särskilda fall. Det är inte rimligt att utsätta barn, som inte vuxit färdigt, för kroppsbehandlingar som kan innebära betydande hälsorisker när ingreppen inte är medicinskt motiverade.
Den som ska genomföra behandlingen ska göra en bedömning av om barnet uppnått den ålder och mognad som krävs för att förstå lämnad information. En bedömning av ålder och mognad behövs också för att bedöma frågan om samtyckets giltighet. Det är svårt för hälso- och sjukvårdspersonal att göra sådana bedömningar och ännu svårare torde det vara för de som bedriver estetiska verksamheter. Man kan inte komma ifrån att deras bedömningar kan påverkas av affärsmässiga skäl.
Att notera är också att Strålskyddsmyndigheten föreslagit att det ska införas 18-års gräns för att sola i solarier av kosmetiska skäl och att det också ska införas en 18-års gräns för kosmetiska exponeringar med icke-joniserande strålning eller ultraljud (används exempelvis vid hårborttagning, borttagning av rynkor, hudföryngring, borttagning av tatuering, tandblekning). När det gäller dessa behandlingar anses det inte tillräckligt att förlita sig på att utförarna och vårdnadshavarna tar sitt ansvar för vad som är barnets bästa.
Försäkring
Vårdförbundet är också kritiskt till att det inte föreslås något krav på obligatorisk försäkring för näringsidkaren. Det är inte rimligt att det ska vara upp till konsumenten själv att kontrollera om det finns en försäkring eller inte och att den som lider skada ska hänvisas till att begära ersättning enligt allmänna skadeståndsrättsliga principer. Den skadelidande ska i sådana fall själv bevisa att näringsidkaren varit vårdslös för att få skadestånd. I betänkandet står att flera typer av verksamheter som erbjuder kroppsliga behandlingar av försäkringsbolagen bedöms vara s.k. högriskverksamheter och att de därför nekas försäkring. Detta menar utredningen ska vara ett motiv för att inte införa försäkringsplikt. Vårdförbundet håller inte med om det.
När det exempelvis gäller tatueringar och piercing uppskattar Folkhälsomyndigheten att sammanlagt 71 personer fått hepatit C mellan 2009-2013. Hepatit C är en allvarlig sjukdom som orsakar stort lidande för patienten och som också är kostnadskrävande för den offentligt finansierade hälso- och sjukvården. Det är inte rimligt att patienter som fått hepatit C via tatuering eller piercing ska stå utanför möjligheter till ersättning.
Sineva Ribeiro
Förbundsordförande