Stöd och hjälp till vuxna vid ställningstaganden till vård, omsorg och forskning (SOU 2015:80)
Vårdförbundet har beretts tillfälle att yttra sig över betänkandet. Vårdförbundet tillstyrker i huvudsak utredningens förslag.
Vårdförbundet är ett yrkes- och fackförbund för legitimerade barnmorskor, biomedicinska analytiker, röntgensjuksköterskor och sjuksköterskor. Förbundet har drygt 113 000 medlemmar, varav drygt 90 000 är yrkesverksamma inom hälso- och sjukvård. Vårdförbundet arbetar för en personcentrerad, säker och jämlik vård.
Allmänna synpunkter
Frågan om ställföreträdarskap m.m. för vuxna med bristande beslutsförmåga har utretts vid flera tillfällen tidigare, utan att utredningarnas förslag lett till lagstiftning. Vårdförbundet var positivt till Förmynderskapsutredningens och Patientmaktsutredningens förslag (SOU 2004:112 respektive SOU 2013: 2). Förbundet var tveksamt till det förslag som togs fram av utredningen om skyddsåtgärder inom vård och omsorg för personer med nedsatt beslutsförmåga (SOU 2006:110). Förbundet framhöll då att det är viktigt att all vård utvecklas i dialog med individen.
Eftersom frågan är mycket angelägen att reglera har förbundet inväntat nu aktuellt förslag med stort intresse. Vi kan konstatera att Utredningen om beslutsoförmögnas ställning i vård, omsorg och forskning har lämnat ett genomarbetat förslag med en grundlig analys av de frågor som är viktiga att lösa när individer inte själva kan ställning till vård, omsorg och forskning. Utredningens förslag har - om det genomförs och implementeras i vården - goda förutsättningar att leda till en mer personcentrerad, säker och jämlik vård.
Utredningen har strävat efter att ta fram förslag på ett tydligt och enkelt regelverk som uppfyller krav på rättssäkerhet, rättsskydd och trygghet för den enskilde individen. Förbundet kan dock konstatera att författningsförslaget är komplicerat och att det inte tydligt och enkelt att förstå innebörden av det. Det kommer att krävas omfattande, pedagogiskt utformade, utbildningsinsatser för att regelverket ska få genomslag i praktiken.
Synpunkter på förslagen
Allmänna utgångspunkter (avsnitt 12)
Det är särskilt positivt att den nya lagen utgår från ett uttalat personcentrerat förhållningssätt. Personcentrerad vård och jämlik hälsa utgör en viktig del i Vårdförbundets idé om vården, där alla människor har samma värde och samma rätt till hälsa. Vården ska utgå från den unika personen och dennes rätt till hälsa. Varje person ska mötas med värdighet, medkänsla och respekt. Alla människor har förmågor och resurser och ska respekteras för det. Detta är särskilt viktigt när det handlar om personer som inte har förmåga att helt eller delvis utöva sin självbestämmanderätt. Vårdförbundet ser det som särskilt viktigt att lägga kraft på att planera hälsofrämjande insatser och en sammanhållen vård för de personer som har de största vårdbehoven – personer med multisjuklighet, långvarig sjukdom och personer med omfattande funktionsnedsättning. Det är dessa personer som den traditionella vården ofta sviker.
Den nya lagens innehåll, syfte och tillämpningsområde (avsnitt 13.1)
Vårdförbundet tillstyrker förslaget om reglering i en ny lag; lag om stöd och hjälp till vuxna vid ställningstaganden till hälso- och sjukvård och omsorg (LSH). Det är bra att samla bestämmelserna i en lag. Den föreslagna lagen innehåller många paragrafer och fråga är om det inte är lämpligt att dela in lagen i kapitel för att öka tydligheten. Det kan också vara bra att flytta 38 § som handlar om när lagen inte tillämplig till inledningen av lagen. Paragrafen kan lämpligen placeras i anslutning till 3 §. När det gäller förslagen beträffande forskning instämmer förbundet i att det kan vara lämpligt att regleringen sker i etikprövningslagen, läkemedelslagen och biobankslagen.
Det är bra att den nya regleringen bygger på frivillighet samt stöd och hjälp, inte tvång. Tvångsåtgärder eller åtgärder som kan jämställas med tvång är inte förenligt med personcentrerad vård och det är inte rimligt att en företrädare ska kunna samtycka till tvång av något slag.
Bedömning och beslut (avsnitt 13.2-4)
Vårdförbundet håller med om att bedömningen av om personen ska anses kunna ta ställning själv måste kopplas till den specifika frågan i den uppkomna situationen, i stället för att det fattas mer generella beslut utifrån exempelvis den sjukdom eller det funktionshinder den enskilde har. I första hand ska bedömningen utgå från ett personcentrerat förhållningssätt; att sätta personen i centrum och så långt det går möjliggöra för honom eller henne att själv kunna fatta beslutet. Så som anges i betänkandet är det ofta en förutsättning för ansvarsfullt beslutsfattande att man lyssnar på personens uppfattningar, upplevelser och erfarenheter i den aktuella situationen.
Det är viktigt att det av regelverket tydligt framgår att man i första hand alltid ska eftersträva att personen så långt som möjligt – genom lämpligt stöd och lämpliga förutsättningar i övrigt – får möjlighet att själv kunna ta ställning i den uppkomna frågan. Det är först när detta inte är möjligt som personen ska få stöd och hjälp av en företrädare. Då är det också av vikt att det föreslagna regelverket erbjuder individen en möjlighet att genom en framtidsfullmakt i förväg kunna planera för en framtida situation där man kan komma att sakna förmåga att fatta egna beslut.
I betänkandet föreslås att vissa vardagliga och rutinbetonade åtgärder får vidtas av ansvarig personal utan att företrädare behöver involveras. När det gäller löpande omvårdnadsåtgärder och mindre ingripande vård och omsorg ska man kunna presumera samtycke från den det gäller. Detta är rimligt samtidigt som det, särskilt beträffande individer med långt gången kognitiv svikt, kan vara svårt att bedöma om det finns ett presumerat samtycke eller ej. När det gäller löpande omvårdnadsåtgärder och mindre ingripande vård och omsorgsinsatser bör dessa kunna beskrivas i samband med planeringen av vården och/eller omsorgen. Om det finns behov av en företrädare ska denne samtycka till en samordnad vård- och omsorgsplan, samordnad individuell plan (SIP) eller liknande. Det ges exempel på åtgärder där företrädare inte behöver involveras och dessa exempel bör utvecklas ytterligare i den vägledning som Socialstyrelsen föreslås tas fram. Här är det särskilt viktigt att verksamheterna tar fram tydliga rutiner om när bedömningar om behov av företrädare ska göras.
När det gäller vem som ska fatta beslut anser Vårdförbundet att det inte alltid ska behöva vara en legitimerad läkare eller i förekommande fall, en legitimerad tandläkare. Vårdförbundet anser att man bör eftersträva en mer yrkesneutral reglering innebärande att beslut ska fattas av en person som har legitimation för yrke inom hälso- och sjukvården. När det exempelvis handlar om den kommunala hälso- och sjukvården (se s. 519) borde beslut om behov av företrädare kunna fattas av legitimerade sjuksköterskor, fysioterapeuter och arbetsterapeuter när det handlar om frågeställningar inom deras ansvars- och kunskapsområden. Sedan håller förbundet med om att bedömningarna lämpligen kan göras i team bestående av personal från olika yrkesgrupper inom vården och, i vissa fall, även omsorgen. Alla som ingår i teamet kan då bidra med kunskaper utifrån sina yrkesperspektiv och vad de känner till om personen.
Företrädare och turordning (avsnitt 13.5)
Det råder fortfarande (mars 2016) osäkerhet om förslaget om framtidsfullmakter kommer att genomföras. Om det inte blir någon reglering av framtidfullmakter borde det dock inte innebära något hinder för att genomföra nu aktuellt förslag.
I betänkandet anges att det i praktiken är personalen som, med stöd av regelverket, bestämmer vem som ska vara en persons företrädare (s. 551). Det står dock inget i själva lagtexten om att det är personalen som ska göra denna bedömning. Bedömningen av vem som ska vara företrädare är en så pass viktig fråga att den bör regleras i lagen, och inte enbart av uttalanden i förarbeten till lagen. När det gäller hälso- och sjukvård bör bedömningen av vem som ska vara företrädare göras av en person som har legitimation för yrke inom hälso- och sjukvården.
Enligt LSH ska det finnas aktuella uppgifter om vem som ska företräda personen och på vilka grunder i dokumentationen. När det gäller hälso- och sjukvård ska uppgiftena enligt betänkandet dokumenteras i patientjournalen. I patientdatalagen anges att en patientjournal får "innehålla de uppgifter som enlig lag eller annan författning ska antecknas i en patientjournal". Eftersom förslaget till lagtext inte anger att dokumentation ska ske i patientjournal bör det – även med beaktande av resonemanget i avsnitt 13.8.2 - övervägas om detta för tydlighetens skull bör införas en kompletterande bestämmelse i patientdatalagen, alternativt i föreskrifter utfärdade av Socialstyrelsen.
Om det inte finns någon som kan företräda individen föreslås att den legitimerade läkare (legitimerad tandläkare) som har ansvaret för hälso- och sjukvården av personen ska ta ställning i en fråga om att få vård, efter samråd med ytterligare en legitimerad läkare (legitimerad tandläkare). Vårdförbundet ifrågasätter även här om det inte skulle vara lämpligare med en mer yrkesneutral reglering.
Företrädarens uppgifter (avsnitt 13.6)
Vårdförbundet instämmer i huvudsak i de förslag som lämnas i detta avsnitt. Förbundet ser däremot att det kan finnas frågetecken beträffande möjligheterna att visa att man är behörig att företräda en individ, exempelvis vid överklagande av domar och beslut. Utredningen föreslår inte ett formellt tillvägagångssätt för utseende av företrädare, utan bara att aktuell företrädare ska framgå av "dokumentationen". Ska en företrädare som överklagar ex. ett biståndsbeslut bifoga ett utdrag från personakten? Är det tillräckligt för att visa att man är behörig?
Att beakta vid ett ställningstagande (avsnitt 13.7)
Vårdförbundet instämmer i att företrädaren i första hand ska utgå från personens förmodade vilja och om det inte går att bilda sig en uppfattning om den, personens bästa. Vårdförbundet välkomnar särskilt att betänkandet beträffande 34 § LSH anger att personalen "bör självfallet ha ett personcentrerat förhållningssätt".
Forskning (avsnitt 14)
Vårdförbundet har i huvudsak inga synpunkter på utredningens förslag beträffande forskning. Även här bör man dock eftersträva en mer yrkesneutral reglering.
Sammanfattning
Vårdförbundet är som framgår ovan i huvudsak positivt till utredningens förslag. Det kan leda till att stärka ställningen för de personer som helt eller delvis saknar förmåga att själva ta ställning till frågor om vård och omsorg. Förslaget kan bidra till att lösa de praktiska, etiska och juridiska problem som vården dagligen har att hantera. Tyvärr är vår erfarenhet att det tar lång tid att implementera nya regelverk i vården. Förbundet ser som framgår ovan, att det kommer att krävas omfattande utbildningsinsatser för att det föreslagna regelverket ska få genomslag i praktiken. De åtgärder som föreslås i form av vägledningsdokument och webbaserade utbildning är absoluta nödvändigheter och de bör finnas på plats i god tid innan det nya regelverket träder i kraft.
Stöd och hjälp till vuxna vid ställningstaganden till vård, omsorg och forskning (SOU 2015:80)
Vårdförbundet har beretts tillfälle att yttra sig över betänkandet. Vårdförbundet tillstyrker i huvudsak utredningens förslag.
Vårdförbundet är ett yrkes- och fackförbund för legitimerade barnmorskor, biomedicinska analytiker, röntgensjuksköterskor och sjuksköterskor. Förbundet har drygt 113 000 medlemmar, varav drygt 90 000 är yrkesverksamma inom hälso- och sjukvård. Vårdförbundet arbetar för en personcentrerad, säker och jämlik vård.
Allmänna synpunkter
Frågan om ställföreträdarskap m.m. för vuxna med bristande beslutsförmåga har utretts vid flera tillfällen tidigare, utan att utredningarnas förslag lett till lagstiftning. Vårdförbundet var positivt till Förmynderskapsutredningens och Patientmaktsutredningens förslag (SOU 2004:112 respektive SOU 2013: 2). Förbundet var tveksamt till det förslag som togs fram av utredningen om skyddsåtgärder inom vård och omsorg för personer med nedsatt beslutsförmåga (SOU 2006:110). Förbundet framhöll då att det är viktigt att all vård utvecklas i dialog med individen.
Eftersom frågan är mycket angelägen att reglera har förbundet inväntat nu aktuellt förslag med stort intresse. Vi kan konstatera att Utredningen om beslutsoförmögnas ställning i vård, omsorg och forskning har lämnat ett genomarbetat förslag med en grundlig analys av de frågor som är viktiga att lösa när individer inte själva kan ställning till vård, omsorg och forskning. Utredningens förslag har - om det genomförs och implementeras i vården - goda förutsättningar att leda till en mer personcentrerad, säker och jämlik vård.
Utredningen har strävat efter att ta fram förslag på ett tydligt och enkelt regelverk som uppfyller krav på rättssäkerhet, rättsskydd och trygghet för den enskilde individen. Förbundet kan dock konstatera att författningsförslaget är komplicerat och att det inte tydligt och enkelt att förstå innebörden av det. Det kommer att krävas omfattande, pedagogiskt utformade, utbildningsinsatser för att regelverket ska få genomslag i praktiken.
Synpunkter på förslagen
Allmänna utgångspunkter (avsnitt 12)
Det är särskilt positivt att den nya lagen utgår från ett uttalat personcentrerat förhållningssätt. Personcentrerad vård och jämlik hälsa utgör en viktig del i Vårdförbundets idé om vården, där alla människor har samma värde och samma rätt till hälsa. Vården ska utgå från den unika personen och dennes rätt till hälsa. Varje person ska mötas med värdighet, medkänsla och respekt. Alla människor har förmågor och resurser och ska respekteras för det. Detta är särskilt viktigt när det handlar om personer som inte har förmåga att helt eller delvis utöva sin självbestämmanderätt. Vårdförbundet ser det som särskilt viktigt att lägga kraft på att planera hälsofrämjande insatser och en sammanhållen vård för de personer som har de största vårdbehoven – personer med multisjuklighet, långvarig sjukdom och personer med omfattande funktionsnedsättning. Det är dessa personer som den traditionella vården ofta sviker.
Den nya lagens innehåll, syfte och tillämpningsområde (avsnitt 13.1)
Vårdförbundet tillstyrker förslaget om reglering i en ny lag; lag om stöd och hjälp till vuxna vid ställningstaganden till hälso- och sjukvård och omsorg (LSH). Det är bra att samla bestämmelserna i en lag. Den föreslagna lagen innehåller många paragrafer och fråga är om det inte är lämpligt att dela in lagen i kapitel för att öka tydligheten. Det kan också vara bra att flytta 38 § som handlar om när lagen inte tillämplig till inledningen av lagen. Paragrafen kan lämpligen placeras i anslutning till 3 §. När det gäller förslagen beträffande forskning instämmer förbundet i att det kan vara lämpligt att regleringen sker i etikprövningslagen, läkemedelslagen och biobankslagen.
Det är bra att den nya regleringen bygger på frivillighet samt stöd och hjälp, inte tvång. Tvångsåtgärder eller åtgärder som kan jämställas med tvång är inte förenligt med personcentrerad vård och det är inte rimligt att en företrädare ska kunna samtycka till tvång av något slag.
Bedömning och beslut (avsnitt 13.2-4)
Vårdförbundet håller med om att bedömningen av om personen ska anses kunna ta ställning själv måste kopplas till den specifika frågan i den uppkomna situationen, i stället för att det fattas mer generella beslut utifrån exempelvis den sjukdom eller det funktionshinder den enskilde har. I första hand ska bedömningen utgå från ett personcentrerat förhållningssätt; att sätta personen i centrum och så långt det går möjliggöra för honom eller henne att själv kunna fatta beslutet. Så som anges i betänkandet är det ofta en förutsättning för ansvarsfullt beslutsfattande att man lyssnar på personens uppfattningar, upplevelser och erfarenheter i den aktuella situationen.
Det är viktigt att det av regelverket tydligt framgår att man i första hand alltid ska eftersträva att personen så långt som möjligt – genom lämpligt stöd och lämpliga förutsättningar i övrigt – får möjlighet att själv kunna ta ställning i den uppkomna frågan. Det är först när detta inte är möjligt som personen ska få stöd och hjälp av en företrädare. Då är det också av vikt att det föreslagna regelverket erbjuder individen en möjlighet att genom en framtidsfullmakt i förväg kunna planera för en framtida situation där man kan komma att sakna förmåga att fatta egna beslut.
I betänkandet föreslås att vissa vardagliga och rutinbetonade åtgärder får vidtas av ansvarig personal utan att företrädare behöver involveras. När det gäller löpande omvårdnadsåtgärder och mindre ingripande vård och omsorg ska man kunna presumera samtycke från den det gäller. Detta är rimligt samtidigt som det, särskilt beträffande individer med långt gången kognitiv svikt, kan vara svårt att bedöma om det finns ett presumerat samtycke eller ej. När det gäller löpande omvårdnadsåtgärder och mindre ingripande vård och omsorgsinsatser bör dessa kunna beskrivas i samband med planeringen av vården och/eller omsorgen. Om det finns behov av en företrädare ska denne samtycka till en samordnad vård- och omsorgsplan, samordnad individuell plan (SIP) eller liknande. Det ges exempel på åtgärder där företrädare inte behöver involveras och dessa exempel bör utvecklas ytterligare i den vägledning som Socialstyrelsen föreslås tas fram. Här är det särskilt viktigt att verksamheterna tar fram tydliga rutiner om när bedömningar om behov av företrädare ska göras.
När det gäller vem som ska fatta beslut anser Vårdförbundet att det inte alltid ska behöva vara en legitimerad läkare eller i förekommande fall, en legitimerad tandläkare. Vårdförbundet anser att man bör eftersträva en mer yrkesneutral reglering innebärande att beslut ska fattas av en person som har legitimation för yrke inom hälso- och sjukvården. När det exempelvis handlar om den kommunala hälso- och sjukvården (se s. 519) borde beslut om behov av företrädare kunna fattas av legitimerade sjuksköterskor, fysioterapeuter och arbetsterapeuter när det handlar om frågeställningar inom deras ansvars- och kunskapsområden. Sedan håller förbundet med om att bedömningarna lämpligen kan göras i team bestående av personal från olika yrkesgrupper inom vården och, i vissa fall, även omsorgen. Alla som ingår i teamet kan då bidra med kunskaper utifrån sina yrkesperspektiv och vad de känner till om personen.
Företrädare och turordning (avsnitt 13.5)
Det råder fortfarande (mars 2016) osäkerhet om förslaget om framtidsfullmakter kommer att genomföras. Om det inte blir någon reglering av framtidfullmakter borde det dock inte innebära något hinder för att genomföra nu aktuellt förslag.
I betänkandet anges att det i praktiken är personalen som, med stöd av regelverket, bestämmer vem som ska vara en persons företrädare (s. 551). Det står dock inget i själva lagtexten om att det är personalen som ska göra denna bedömning. Bedömningen av vem som ska vara företrädare är en så pass viktig fråga att den bör regleras i lagen, och inte enbart av uttalanden i förarbeten till lagen. När det gäller hälso- och sjukvård bör bedömningen av vem som ska vara företrädare göras av en person som har legitimation för yrke inom hälso- och sjukvården.
Enligt LSH ska det finnas aktuella uppgifter om vem som ska företräda personen och på vilka grunder i dokumentationen. När det gäller hälso- och sjukvård ska uppgiftena enligt betänkandet dokumenteras i patientjournalen. I patientdatalagen anges att en patientjournal får "innehålla de uppgifter som enlig lag eller annan författning ska antecknas i en patientjournal". Eftersom förslaget till lagtext inte anger att dokumentation ska ske i patientjournal bör det – även med beaktande av resonemanget i avsnitt 13.8.2 - övervägas om detta för tydlighetens skull bör införas en kompletterande bestämmelse i patientdatalagen, alternativt i föreskrifter utfärdade av Socialstyrelsen.
Om det inte finns någon som kan företräda individen föreslås att den legitimerade läkare (legitimerad tandläkare) som har ansvaret för hälso- och sjukvården av personen ska ta ställning i en fråga om att få vård, efter samråd med ytterligare en legitimerad läkare (legitimerad tandläkare). Vårdförbundet ifrågasätter även här om det inte skulle vara lämpligare med en mer yrkesneutral reglering.
Företrädarens uppgifter (avsnitt 13.6)
Vårdförbundet instämmer i huvudsak i de förslag som lämnas i detta avsnitt. Förbundet ser däremot att det kan finnas frågetecken beträffande möjligheterna att visa att man är behörig att företräda en individ, exempelvis vid överklagande av domar och beslut. Utredningen föreslår inte ett formellt tillvägagångssätt för utseende av företrädare, utan bara att aktuell företrädare ska framgå av "dokumentationen". Ska en företrädare som överklagar ex. ett biståndsbeslut bifoga ett utdrag från personakten? Är det tillräckligt för att visa att man är behörig?
Att beakta vid ett ställningstagande (avsnitt 13.7)
Vårdförbundet instämmer i att företrädaren i första hand ska utgå från personens förmodade vilja och om det inte går att bilda sig en uppfattning om den, personens bästa. Vårdförbundet välkomnar särskilt att betänkandet beträffande 34 § LSH anger att personalen "bör självfallet ha ett personcentrerat förhållningssätt".
Forskning (avsnitt 14)
Vårdförbundet har i huvudsak inga synpunkter på utredningens förslag beträffande forskning. Även här bör man dock eftersträva en mer yrkesneutral reglering.
Sammanfattning
Vårdförbundet är som framgår ovan i huvudsak positivt till utredningens förslag. Det kan leda till att stärka ställningen för de personer som helt eller delvis saknar förmåga att själva ta ställning till frågor om vård och omsorg. Förslaget kan bidra till att lösa de praktiska, etiska och juridiska problem som vården dagligen har att hantera. Tyvärr är vår erfarenhet att det tar lång tid att implementera nya regelverk i vården. Förbundet ser som framgår ovan, att det kommer att krävas omfattande utbildningsinsatser för att det föreslagna regelverket ska få genomslag i praktiken. De åtgärder som föreslås i form av vägledningsdokument och webbaserade utbildning är absoluta nödvändigheter och de bör finnas på plats i god tid innan det nya regelverket träder i kraft.
VÅRDFÖRBUNDET
Sineva Ribeiro
Förbundsordförande