Betänkandet Läs mig! Nationell kvalitetsplan för vård och omsorg om äldre (SOU 2017:21)
Förbundet är i huvudsak positivt till utredarens förslag om en nationell kvalitetsplan för vård och omsorg om äldre. Framförallt har förbundet synpunkter på de delar som handlar om kompetensförsörjning, kunskapsstöd och samordnad vård och omsorg.
Vårdförbundet är ett yrkes- och fackförbund för legitimerade barnmorskor, biomedicinska analytiker, röntgensjuksköterskor och sjuksköterskor. Förbundet har drygt 113 000 medlemmar, varav drygt 90 000 är yrkesverksamma inom hälso- och sjukvård. Vårdförbundet arbetar för en personcentrerad, säker och nära vård samt en jämlik hälsa.
Vårdförbundet allmänna synpunkter på betänkande
Utredningen är mycket väl genomförd och utredaren har fångat in många områden som är viktiga för framtidens vård och omsorg om äldre. Förbundet delar i huvudsak utredarens problembeskrivning av de utmaningar vi står inför. Förbundet saknar dock mer utvecklade resonemang och konkreta egna förslag om hur hälso- och sjukvården och den sociala omsorgen kan bli mer integrerad och sammanhållen för den enskilde individen.
Istället föreslås en mängd uppdrag för statliga myndigheter och förslag till nya utredningar. Detta är en stor brist eftersom frågan om hur vi kan få en mer integrerad och sammanhållen vård och omsorg är av de största utmaningarna vi har när det gäller framtidens hälso- och sjukvård och omsorg om äldre personer. Likaså borde frågan om ledning och styrning av vården och omsorgen ha uppmärksammats mer, liksom frågan om verksamhetschefers och medicinskt ansvariga sjuksköterskors (MAS) roller och organisatoriska placering i den kommunala hälso- och sjukvården. För Vårdförbundet är det angeläget att ledningsstrukturen utvecklas för att stötta utvecklingen av en integrerad personcentrerad vård och omsorg. För detta krävs även att ledningsansvaret är integrerat mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst.
Verksamhetschefen enligt hälso- och sjukvårdslagen och den som har ledningsansvaret enligt socialtjänstlagen bör organisatoriskt finnas på samma nivå nära individen, ev. förenat i samma person. Resursfördelningen måste alltid utgå från individens behov av både vård och omsorg. När det gäller MAS-rollen bör den vara tydligare inriktad mot utveckling, förnyelsearbete och patientsäkerhet. Likaså bör MAS:ens mandat beträffande patientsäkerhet klargöras och förstärkas. Ledningsgrupper på samtliga nivåer ska enligt Vårdförbundet ha multiprofessionell kompetens och kunskapsbakgrund som motsvarar vårdteamets olika kunskapsområden; exempelvis omvårdnad, rehabilitering och socialt arbete.
För att riva stuprör och för att skapa en sammanhållen och sömlös vård behöver chefer på alla nivåer ha uppdrag att samarbeta över gränserna mellan olika enheter och huvudmän. Detta kan ske genom en nätverksorganisation med ledningsgrupper som sätts samma över gränserna socialtjänst, hemsjukvård, primärvård (framtida nära vård) och sluten vård. Genom nätverksorganisation och nätverksekonomi blir ansvaret för resultatet gemensamt.
Vårdförbundets synpunkter på förslagen i betänkandet
Förbundet delar, med beaktande av ovanstående, i huvudsak utredarens bedömningar av vad som behöver göras för att vården och omsorgen till äldre ska vara effektiv, av hög kvalitet, jämställd och jämlik.
Så som anges i inledningen till betänkandet är förslagen och bedömningarna om vad som behöver göras många. Förutom förslag på ytterligare statliga utredningar och genomförande av tidigare utredningars förslag, föreslår utredaren ett stort antal statliga uppdrag till bl.a. Socialstyrelsen, Folkhälsomyndigheten, Myndigheten för vårdanalys, Myndigheten för delaktighet, Myndigheten för yrkeshögskolan, Arbetsförmedlingen, Universitetskanslerämbetet, Statens skolverk, Statistiska Centralbyrån, Forte, Vinnova och Sveriges kommuner och landsting. Om dessa förslag genomförs kan de på sikt leda till bättre vård och omsorg om äldre.
I förslaget lämnas en rad förslag om nya utredningar och uppdrag kopplade till frågan om kunskapsstöd. Vårdförbundet anser att det är viktigt att det finns kunskapsstöd inom områden som är relevanta för vården och omsorgen om äldre. Fråga är dock hur mycket fokus det ska vara på att utveckla nya kunskapsstöd, nya kompetenscentra etc. Förbundet ser det som mer angeläget att samordna de kunskapsstöd som finns idag och ge förutsättningar för verksamheterna att använda dem. Här ser Vårdförbundet att utredarens förslag bör harmoniseras med Kunskapsstödsutredningens förslag om kunskapsbaserad och jämlik vård (SOU 2017:48).
Vårdförbundet har förståelse för omfattningen av förslagen utifrån det uppdrag utredningen haft. De många förslagen gör dock att det är svårt att få en samlad bild av dem och att sätta sig in i alla detaljer. Förbundet saknar också kostnadsberäkningar på förslagen. Det är därför svårt att lämna synpunkter på allt och förbundet fokuserar främst på de förslag som är konkreta och av principiellt intresse för förbundet.
Kap. 4 Människosyn, existentiell hälsa och förhållningssätt
Vårdförbundet delar i sin helhet utredarens uppfattning om den människosyn som ska vara grundläggande för all vård och omsorg. Varje människas lika värde, rätt att bestämma över sig själv, rätt att få leva i relation till andra, rätt till trygghet och rätt att bli bemött med respekt måste vara utgångspunkter för det fortsatta utvecklingsarbetet på alla nivåer, såväl nationellt som regionalt och lokalt. Likaså ska vården och omsorgen vara jämställd och jämlik. Vården och omsorgen ska präglas av ett personcentrerat förhållningssätt.
Vårdförbundet tillstyrker att de nationella målen för äldrepolitiken kompletteras i enlighet med utredarens förslag.
Kap. 5 En nationell kvalitetsplan för vård och omsorg om äldre personer
Vårdförbundet tillstyrker i huvudsak utredarens förslag om nationell kvalitetsplan för åren 2019 – 2034. Förbundet har dock synpunkter på kap. 8 och 10. Dessa redovisas nedan.
Kap. 6 Kvalitet och effektivitet
Vårdförbundet instämmer i att det för att höja kvaliteten krävs en långsiktig plan om personalens möjlighet till rätt kompetens, handledning och reflektion, och förutsättningar för att utföra en god och säker vård och omsorg, som säkerställer den äldre personens delaktighet och inflytande. För att uppnå det krävs att merparten av sjuksköterskorna är specialistutbildade. Förbundet delar också utredarens uppfattning om utgångspunkterna för dialogen om hur kvaliteten kan stärkas (s. 139).
Vårdförbundet är positivt till de föreslagna uppdragen till Socialstyrelsen och Myndigeten för vård- och omsorgsanalys ang. modellen Individens Behov i Centrum (IBIC)
Kap. 8 God kompetensförsörjning
Vårdförbundet instämmer i att yrkeskompetensen inom äldreomsorgen behöver höjas. Detta gäller inte bara beträffande undersköterskor, utan även de andra yrkesgrupper som ingår i den kommunala hälso- och sjukvården och omsorgen. Överhuvudtaget behöver andelen högskoleutbildade öka för att motsvara de behov som finns på kvalitet och säkerhet i verksamheterna. Detta gäller exempelvis sjuksköterskor, specialistsjuksköterskor, psykologer, fysioterapeuter, arbetsterapeuter, dietister och logopeder. Vårdförbundet saknar förslag från utredningen om hur andelen legitimerade yrkesutövare ska öka i den nationella kvalitetsplanen. Vårdförbundet ser också behov av få in ökad akademisk kunskap om socialt arbete i den nära omsorgen om individen. Vi behöver fler socionomer i de dagliga verksamheterna och inte bara som idag, som chefer och biståndsbedömare.
Utredaren är mycket tydlig med att det i vårdarbetet krävs utökad närvaro av sjuksköterskor och att sjuksköterskors deltagande krävs för att utföra specifika omvårdnadsuppgifter och ge fortlöpande stöd, råd och handledning till undersköterskor i den allmänna omvårdnaden. Utredaren hänvisar också till internationella studier som tydligt visar samband mellan hög sjukskötersketäthet och kvalitet, bra vårdresultat och vårdprocesser. Mot bakgrund av detta är det förvånande att utredaren inte lägger fram några förslag om hur man säkra sjuksköterskekompetens i framtidens vård och omsorg om äldre.
Vårdförbundet anser att det är mycket viktigt att det finns tillräckligt många sjuksköterskor och att de är tillgängliga i verksamheterna för att bedöma, ordinera och följa upp omvårdnaden samt handleda och stötta omvårdnads- och omsorgspersonal. På grund av svårighetsgraden och komplexiteten inom äldreomsorgen och hemsjukvården bör målsättningen vara att sjuksköterskor inom äldreomsorgen ska vara specialistutbildade. Förbundet ser ett särskilt stort behov av de specialistutbildade sjuksköterskor har olika inriktningar, som vård av äldre, cancervård, distriktssköterskor, psykiatri, m.m. För att möta behovet av specialistutbildade sjuksköterskor bör alla kommuner (och landsting) införa akademisk specialisttjänstgöring (AST).
Undersköterskorna är en stor och viktig yrkesgrupp i vården och omsorgen och de utgör en betydelsefull del av teamet runt patienten. Det är bekymmersamt att utbildningarna varierar kraftigt mellan olika utbildningsgivare. Det är angeläget att undersköterskeutbildningarna samordnas och regleras nationellt. I betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) föreslogs att Socialstyrelsen skulle fastställa nationella kompetenskrav för undersköterskor. Förbundet anser att detta skulle kunna vara en bra början när det gäller att fastställa innehållet i en framtida undersköterskeutbildning. När det väl finns nationella utbildningskrav ser förbundet det som naturligt att det också finns möjligheter att specialisera sig inom olika områden. Förslaget om att Myndigheten för yrkeshögskolan bör föreskriva om ett antal nationella specialiseringar för undersköterskor inom vård och omsorg om äldre är bra, men det kräver att det finns en gemensam grundutbildning att utgå från.
Utredaren föreslår att undersköterskeyrket ska bli legitimerat. Detta är en mycket komplex fråga. Kriterierna för vad som krävs för att ett yrke ska legitimeras har behandlats av en lång rad utredningar. Det senaste förslaget handlar om legitimation för kuratorer verksamma inom hälso- och sjukvården (Ds 2017:39). De fyra kriterier som har beaktas har genom årens lopp varit patientsäkerhet, yrkesrollens innehåll, internationella förhållanden samt utbildningens nivå. När det gäller utbildningens nivå har omständigheter som beaktats bl.a. varit utbildningens längd och innehåll samt vetenskapliga förankring.
Gällande vetenskaplig förankring har det anförts att ett legitimationsyrke måste ha en väsentlig förankring i en vetenskaplig grund för yrkesutövningen i fråga (se exempelvis s. 52 i Ds 2004:28; Legitimation och skyddad yrkestitel). Patientsäkerhetsskäl har varit, och är fortfarande, ett avgörande skäl för att ett yrke ska legitimeras. Att höja ett yrkes status och därigenom öka attraktiviteten i yrket har inte tidigare varit något skäl för att legitimera ett yrke och det är tveksamt om det ska vara det i framtiden. Ytterligare en anledning till tveksamhet är utbildningsfrågan. Förbundet kan konstatera att det fram till nu har ställts krav på minst tre-årig högskoleutbildning för att ett yrke ska legitimeras i Sverige.
När det gäller undersköterskeyrket ges utbildningen på gymnasienivå och det finns inte ens några nationella krav på vad den utbildningen ska innehålla. Att beakta är också att legitimation enligt patientsäkerhetslagen gäller för yrkesutövning inom hälso- och sjukvården, inte för arbetsuppgifter som utförs i enlighet med socialtjänstlagen. I stället för legitimation kan man kanske överväga den lösning som finns i Finland för att uppnå bättre kvalitet i vården och omsorgen. I Finland är närvårdare ett reglerat yrke med skyddad yrkesbeteckning. Utbildningen, som är på gymnasienivå, är treårig varav det sista året innebär en specialisering inom ett av nio områden, exempelvis akutvård, psykiatri, rehabilitering eller äldreomsorg.
Mot bakgrund av behoven av ökad kompetens inom äldreomsorgen instämmer Vårdförbundet i förslaget om att Socialstyrelsens befintliga allmänna råd om grundläggande kunskaper hos personal som arbetar i socialtjänstens omsorg om äldre ses över. Framförallt behöver de allmänna råden innehålla mer om hälso- och sjukvård, särskilt omvårdnad.
Förbundet instämmer också i att det bra om all personal inom kommunernas vård och omsorg har minst yrkesutbildning på gymnasial nivå liksom att en ökad andel bör ha högskoleutbildning. Förslaget om att all personal som arbetar med vuxna personer bör ha moment av gerontologi och geriatrik i sin yrkesutbildning välkomnas också.
Utredaren föreslår att Socialstyrelsen ska få i uppdrag att överväga hur det nationella kunskapsstödet behöver utvecklas för att bättre nå yrkesverksamma inom vård och omsorg om äldre personer. Vårdförbundet anser att det viktigaste är att det finns specifikt kunskapsstöd för området. Här vill Vårdförbundet hänvisa till vad förbundet tagit upp med Kunskapsstödsutredningen, nämligen att samma kunskapsstöd måste gälla oavsett om det är en kommun eller ett landsting som är huvudman för vården. Nationella kunskapsstöd måste involvera kommunernas hälso- och sjukvård lika mycket som den landstingsdrivna hälso- och sjukvården.
Vårdförbundet instämmer i utredarens förslag om att socialtjänstförordningen bör kompletteras med bestämmelser om lämplig utbildning för enhetschefer eller motsvarande. Det är dock tveksamt om detta krav bara ska gälla "så långt det är möjligt". När det gäller lämplig bakgrund anser utredaren att enhetschefer bör ha examinerats från en grundutbildning på högskolenivå. Vårdförbundet ser detta som ett minimikrav. Enhetschefer bör ha en utbildning på avancerad nivå.
Förbundet tillstyrker också förslaget om att Socialstyrelsen ska få i uppdrag att utforma och upphandla en nationell ledarskapsutbildning för enhetschefer, som ansvarar för genomförande av kommunalt finansierad vård och omsorg om äldre personer. Det är också bra att Socialstyrelsen får i uppdrag att ta fram vägledning för vad som är lämplig utbildning för enhetschefer.
Vårdförbundet instämmer i att antalet medarbetare per chef bör begränsas. Ambitionsnivån bör dock vara högre och man bör ha nått målet med maximalt 30 medarbetare långt före år 2028. Helst bör också antalet medarbetare vara maximalt 25 personer.
Ytterligare ett förslag från utredaren är att Socialstyrelsen ska utforma och upphandla en nationell utbildning på högskolenivå för biståndshandläggare inom äldreomsorgen. Utbildningen ska ha fokus på äldre personers rättigheter, åldersdiskriminering, jämställdhet, jämlikhet och bemötande samt behovsbedömning vid komplexa och sammansatta behov vid handläggning av ärenden inom äldreomsorgen enligt socialtjänstlagen. Vårdförbundet är positivt till detta förslag
Vårdförbundet håller med om att Socialstyrelsen och UKÄ ska föreslå åtgärder för att främja specialist- och vidareutbildning inom geriatrik och gerontologi för yrkesverksamma, samt följa upp utvecklingen. Här vill Vårdförbundet särskilt uppmärksamma behovet av specialistsjuksköterskor med inriktning mot vård av äldre. Se även ovan beträffande AST.
När det gäller förslagen om bättre tillgång till statistik över yrkesverksamma personer inom vård och omsorg så finns det redan regeringsuppdrag till UKÄ och Socialstyreslen om detta.
När det gäller utredarens förslag om regionala kompetensplattformar anser Vårdförbundet att de bör samordnas med förslagen i betänkandet Kunskapsbaserad och jämlik vård (SOU 2017:48).
Kap. 9 Hälsofrämjande, förebyggande och rehabiliterande insatser
I detta kapitel redovisas hälsofrämjande, förebyggande och rehabiliterande insatser som ger den äldre personen högre livskvalitet. Det handlar exempelvis om maten och måltiden, psykisk ohälsa och depression, det civila samhällets roll, rehabilitering, habilitering och hjälpmedel.
Utredaren tar bl.a. upp förebyggande hälsosamtal och uppsökande verksamhet. Utredaren anser att förebyggande hembesök kan vara en bra form för kommunernas uppsökande verksamhet. Detta för att nå de äldre som inte själva aktivt söker information eller tar del av friskvårdsaktiviteter eller andra sociala aktiviteter. Vårdförbundet instämmer i detta och vill samtidigt framhålla vikten av de hälsosamtal som utförs av distriktssköterskor. Det vore bra om dessa samtal skulle kunna samordnas med kommunernas förebyggande verksamhet.
Kap. 10 Sammanhållen vård och omsorg
I detta kapitel föreslår utredaren en rad uppdrag om kunskaps- och metodstöd, kartläggningar, uppföljning och utvärdering och forskning. Dessutom föreslås en ny statlig utredning rättslig reglering som tydliggör huvudmännens skyldighet att kunna erbjuda äldre personer med stora och sammansatta behov en förstärkt valfrihet genom att kunna välja en sammanhållen vård och omsorg genom ett multiprofessionellt team.
Vårdförbundet anser att frågan om sammanhållen vård och omsorg har utretts tillräckligt de senaste åren. Det finns gott om kunskap och problembeskrivningar om bristande samordning och samarbete mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst. Det är nu dags att komma med konkreta förslag på åtgärder och genomföra dem, inte föreslå nya uppdrag och utredningar. När det gäller rättslig reglering om multiprofessionella team borde utredaren ha tagit fram ett konkret förslag, i stället för att föreslå en ny utredning. Vidare anser förbundet att de konkreta förslag på lagändringar som togs fram om sammanhållen vård och omsorg i betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) bör genomföras utan att utredas ytterligare en gång.
Kapitel 14 Flexibla former för handläggning och beslut om insatser till äldre personer
Utredaren föreslår att det i socialtjänstlagen införs en möjlighet för förenklad biståndsbedömning för personer över 80 år. Vårdförbundet är positivt till en förenklad biståndsbedömning, men är tveksamt till att lagregleringen ska utgå en bestämd ålder. I en departementspromemoria om förenklat beslutsfattande och särskilda boendeformer för äldre (Ds 2017:12) - som kom ungefär samtidigt med nu aktuellt betänkande – anges att det inte är lämpligt att på nationell nivå avgöra vad som är en lämplig åldersgräns. Detta eftersom behoven och de lokala förutsättningarna kan skilja sig åt i många avseenden. I stället föreslås i departementspromemorian en annan reglering av förenklad biståndsbedömning. Den utgår från att kommunerna kan bestämma om förenklad handläggning för alla äldre personer i enlighet med de riktlinjer för insatser som kommunerna tar fram. Vårdförbundet anser att en sådan reglering är att föredra.
Kap. 16 Översyn av socialtjänstlagen m.m.
Utredaren har föreslagit en rad frågor som bör tas upp vid en översyn av socialtjänstlagen. Regeringen har efter att detta betänkande publicerades beslutat om utredningsdirektiv för översynen av socialtjänstlagen (dir. 2017:39).
Hälso- och sjukvården och socialtjänsten är båda väsentliga, viktiga delar av samhällets totala välfärdssystem, men de regleras i två olika lagar; hälso- och sjukvårdslagen (2017:30, HSL) och socialtjänstlagen (2001:453, SOL). I den kommunala vården och omsorgen arbetar personalen enligt olika regelverk beroende på vilken åtgärd eller vilken tjänst den enskilde individen/medborgaren har behov av. Det finns olikheter i regelverken som kan bidra till svårigheter när det gäller att ge en sammanhållen vård och omsorg för den enskilde individen. Förbundet vill därför se en samordnad vård- och omsorgslagstiftning. När det gäller översynen av socialtjänstlagen m.m. anser Vårdförbundet att utredningen borde ha ett uppdrag att analyser möjligheterna att harmonisera innehållet i HSL och SOL. Det är också viktigt att det klart och tydligt av regelverket framgå att huvudmännen har ett ansvar att bedriva en för individen integrerad vård och omsorg.
Betänkandet Läs mig! Nationell kvalitetsplan för vård och omsorg om äldre (SOU 2017:21)
Förbundet är i huvudsak positivt till utredarens förslag om en nationell kvalitetsplan för vård och omsorg om äldre. Framförallt har förbundet synpunkter på de delar som handlar om kompetensförsörjning, kunskapsstöd och samordnad vård och omsorg.
Vårdförbundet är ett yrkes- och fackförbund för legitimerade barnmorskor, biomedicinska analytiker, röntgensjuksköterskor och sjuksköterskor. Förbundet har drygt 113 000 medlemmar, varav drygt 90 000 är yrkesverksamma inom hälso- och sjukvård. Vårdförbundet arbetar för en personcentrerad, säker och nära vård samt en jämlik hälsa.
Vårdförbundet allmänna synpunkter på betänkande
Utredningen är mycket väl genomförd och utredaren har fångat in många områden som är viktiga för framtidens vård och omsorg om äldre. Förbundet delar i huvudsak utredarens problembeskrivning av de utmaningar vi står inför. Förbundet saknar dock mer utvecklade resonemang och konkreta egna förslag om hur hälso- och sjukvården och den sociala omsorgen kan bli mer integrerad och sammanhållen för den enskilde individen.
Istället föreslås en mängd uppdrag för statliga myndigheter och förslag till nya utredningar. Detta är en stor brist eftersom frågan om hur vi kan få en mer integrerad och sammanhållen vård och omsorg är av de största utmaningarna vi har när det gäller framtidens hälso- och sjukvård och omsorg om äldre personer. Likaså borde frågan om ledning och styrning av vården och omsorgen ha uppmärksammats mer, liksom frågan om verksamhetschefers och medicinskt ansvariga sjuksköterskors (MAS) roller och organisatoriska placering i den kommunala hälso- och sjukvården. För Vårdförbundet är det angeläget att ledningsstrukturen utvecklas för att stötta utvecklingen av en integrerad personcentrerad vård och omsorg. För detta krävs även att ledningsansvaret är integrerat mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst.
Verksamhetschefen enligt hälso- och sjukvårdslagen och den som har ledningsansvaret enligt socialtjänstlagen bör organisatoriskt finnas på samma nivå nära individen, ev. förenat i samma person. Resursfördelningen måste alltid utgå från individens behov av både vård och omsorg. När det gäller MAS-rollen bör den vara tydligare inriktad mot utveckling, förnyelsearbete och patientsäkerhet. Likaså bör MAS:ens mandat beträffande patientsäkerhet klargöras och förstärkas. Ledningsgrupper på samtliga nivåer ska enligt Vårdförbundet ha multiprofessionell kompetens och kunskapsbakgrund som motsvarar vårdteamets olika kunskapsområden; exempelvis omvårdnad, rehabilitering och socialt arbete.
För att riva stuprör och för att skapa en sammanhållen och sömlös vård behöver chefer på alla nivåer ha uppdrag att samarbeta över gränserna mellan olika enheter och huvudmän. Detta kan ske genom en nätverksorganisation med ledningsgrupper som sätts samma över gränserna socialtjänst, hemsjukvård, primärvård (framtida nära vård) och sluten vård. Genom nätverksorganisation och nätverksekonomi blir ansvaret för resultatet gemensamt.
Vårdförbundets synpunkter på förslagen i betänkandet
Förbundet delar, med beaktande av ovanstående, i huvudsak utredarens bedömningar av vad som behöver göras för att vården och omsorgen till äldre ska vara effektiv, av hög kvalitet, jämställd och jämlik.
Så som anges i inledningen till betänkandet är förslagen och bedömningarna om vad som behöver göras många. Förutom förslag på ytterligare statliga utredningar och genomförande av tidigare utredningars förslag, föreslår utredaren ett stort antal statliga uppdrag till bl.a. Socialstyrelsen, Folkhälsomyndigheten, Myndigheten för vårdanalys, Myndigheten för delaktighet, Myndigheten för yrkeshögskolan, Arbetsförmedlingen, Universitetskanslerämbetet, Statens skolverk, Statistiska Centralbyrån, Forte, Vinnova och Sveriges kommuner och landsting. Om dessa förslag genomförs kan de på sikt leda till bättre vård och omsorg om äldre.
I förslaget lämnas en rad förslag om nya utredningar och uppdrag kopplade till frågan om kunskapsstöd. Vårdförbundet anser att det är viktigt att det finns kunskapsstöd inom områden som är relevanta för vården och omsorgen om äldre. Fråga är dock hur mycket fokus det ska vara på att utveckla nya kunskapsstöd, nya kompetenscentra etc. Förbundet ser det som mer angeläget att samordna de kunskapsstöd som finns idag och ge förutsättningar för verksamheterna att använda dem. Här ser Vårdförbundet att utredarens förslag bör harmoniseras med Kunskapsstödsutredningens förslag om kunskapsbaserad och jämlik vård (SOU 2017:48).
Vårdförbundet har förståelse för omfattningen av förslagen utifrån det uppdrag utredningen haft. De många förslagen gör dock att det är svårt att få en samlad bild av dem och att sätta sig in i alla detaljer. Förbundet saknar också kostnadsberäkningar på förslagen. Det är därför svårt att lämna synpunkter på allt och förbundet fokuserar främst på de förslag som är konkreta och av principiellt intresse för förbundet.
Kap. 4 Människosyn, existentiell hälsa och förhållningssätt
Vårdförbundet delar i sin helhet utredarens uppfattning om den människosyn som ska vara grundläggande för all vård och omsorg. Varje människas lika värde, rätt att bestämma över sig själv, rätt att få leva i relation till andra, rätt till trygghet och rätt att bli bemött med respekt måste vara utgångspunkter för det fortsatta utvecklingsarbetet på alla nivåer, såväl nationellt som regionalt och lokalt. Likaså ska vården och omsorgen vara jämställd och jämlik. Vården och omsorgen ska präglas av ett personcentrerat förhållningssätt.
Vårdförbundet tillstyrker att de nationella målen för äldrepolitiken kompletteras i enlighet med utredarens förslag.
Kap. 5 En nationell kvalitetsplan för vård och omsorg om äldre personer
Vårdförbundet tillstyrker i huvudsak utredarens förslag om nationell kvalitetsplan för åren 2019 – 2034. Förbundet har dock synpunkter på kap. 8 och 10. Dessa redovisas nedan.
Kap. 6 Kvalitet och effektivitet
Vårdförbundet instämmer i att det för att höja kvaliteten krävs en långsiktig plan om personalens möjlighet till rätt kompetens, handledning och reflektion, och förutsättningar för att utföra en god och säker vård och omsorg, som säkerställer den äldre personens delaktighet och inflytande. För att uppnå det krävs att merparten av sjuksköterskorna är specialistutbildade. Förbundet delar också utredarens uppfattning om utgångspunkterna för dialogen om hur kvaliteten kan stärkas (s. 139).
Vårdförbundet är positivt till de föreslagna uppdragen till Socialstyrelsen och Myndigeten för vård- och omsorgsanalys ang. modellen Individens Behov i Centrum (IBIC)
Kap. 8 God kompetensförsörjning
Vårdförbundet instämmer i att yrkeskompetensen inom äldreomsorgen behöver höjas. Detta gäller inte bara beträffande undersköterskor, utan även de andra yrkesgrupper som ingår i den kommunala hälso- och sjukvården och omsorgen. Överhuvudtaget behöver andelen högskoleutbildade öka för att motsvara de behov som finns på kvalitet och säkerhet i verksamheterna. Detta gäller exempelvis sjuksköterskor, specialistsjuksköterskor, psykologer, fysioterapeuter, arbetsterapeuter, dietister och logopeder. Vårdförbundet saknar förslag från utredningen om hur andelen legitimerade yrkesutövare ska öka i den nationella kvalitetsplanen. Vårdförbundet ser också behov av få in ökad akademisk kunskap om socialt arbete i den nära omsorgen om individen. Vi behöver fler socionomer i de dagliga verksamheterna och inte bara som idag, som chefer och biståndsbedömare.
Utredaren är mycket tydlig med att det i vårdarbetet krävs utökad närvaro av sjuksköterskor och att sjuksköterskors deltagande krävs för att utföra specifika omvårdnadsuppgifter och ge fortlöpande stöd, råd och handledning till undersköterskor i den allmänna omvårdnaden. Utredaren hänvisar också till internationella studier som tydligt visar samband mellan hög sjukskötersketäthet och kvalitet, bra vårdresultat och vårdprocesser. Mot bakgrund av detta är det förvånande att utredaren inte lägger fram några förslag om hur man säkra sjuksköterskekompetens i framtidens vård och omsorg om äldre.
Vårdförbundet anser att det är mycket viktigt att det finns tillräckligt många sjuksköterskor och att de är tillgängliga i verksamheterna för att bedöma, ordinera och följa upp omvårdnaden samt handleda och stötta omvårdnads- och omsorgspersonal. På grund av svårighetsgraden och komplexiteten inom äldreomsorgen och hemsjukvården bör målsättningen vara att sjuksköterskor inom äldreomsorgen ska vara specialistutbildade. Förbundet ser ett särskilt stort behov av de specialistutbildade sjuksköterskor har olika inriktningar, som vård av äldre, cancervård, distriktssköterskor, psykiatri, m.m. För att möta behovet av specialistutbildade sjuksköterskor bör alla kommuner (och landsting) införa akademisk specialisttjänstgöring (AST).
Undersköterskorna är en stor och viktig yrkesgrupp i vården och omsorgen och de utgör en betydelsefull del av teamet runt patienten. Det är bekymmersamt att utbildningarna varierar kraftigt mellan olika utbildningsgivare. Det är angeläget att undersköterskeutbildningarna samordnas och regleras nationellt. I betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) föreslogs att Socialstyrelsen skulle fastställa nationella kompetenskrav för undersköterskor. Förbundet anser att detta skulle kunna vara en bra början när det gäller att fastställa innehållet i en framtida undersköterskeutbildning. När det väl finns nationella utbildningskrav ser förbundet det som naturligt att det också finns möjligheter att specialisera sig inom olika områden. Förslaget om att Myndigheten för yrkeshögskolan bör föreskriva om ett antal nationella specialiseringar för undersköterskor inom vård och omsorg om äldre är bra, men det kräver att det finns en gemensam grundutbildning att utgå från.
Utredaren föreslår att undersköterskeyrket ska bli legitimerat. Detta är en mycket komplex fråga. Kriterierna för vad som krävs för att ett yrke ska legitimeras har behandlats av en lång rad utredningar. Det senaste förslaget handlar om legitimation för kuratorer verksamma inom hälso- och sjukvården (Ds 2017:39). De fyra kriterier som har beaktas har genom årens lopp varit patientsäkerhet, yrkesrollens innehåll, internationella förhållanden samt utbildningens nivå. När det gäller utbildningens nivå har omständigheter som beaktats bl.a. varit utbildningens längd och innehåll samt vetenskapliga förankring.
Gällande vetenskaplig förankring har det anförts att ett legitimationsyrke måste ha en väsentlig förankring i en vetenskaplig grund för yrkesutövningen i fråga (se exempelvis s. 52 i Ds 2004:28; Legitimation och skyddad yrkestitel). Patientsäkerhetsskäl har varit, och är fortfarande, ett avgörande skäl för att ett yrke ska legitimeras. Att höja ett yrkes status och därigenom öka attraktiviteten i yrket har inte tidigare varit något skäl för att legitimera ett yrke och det är tveksamt om det ska vara det i framtiden. Ytterligare en anledning till tveksamhet är utbildningsfrågan. Förbundet kan konstatera att det fram till nu har ställts krav på minst tre-årig högskoleutbildning för att ett yrke ska legitimeras i Sverige.
När det gäller undersköterskeyrket ges utbildningen på gymnasienivå och det finns inte ens några nationella krav på vad den utbildningen ska innehålla. Att beakta är också att legitimation enligt patientsäkerhetslagen gäller för yrkesutövning inom hälso- och sjukvården, inte för arbetsuppgifter som utförs i enlighet med socialtjänstlagen. I stället för legitimation kan man kanske överväga den lösning som finns i Finland för att uppnå bättre kvalitet i vården och omsorgen. I Finland är närvårdare ett reglerat yrke med skyddad yrkesbeteckning. Utbildningen, som är på gymnasienivå, är treårig varav det sista året innebär en specialisering inom ett av nio områden, exempelvis akutvård, psykiatri, rehabilitering eller äldreomsorg.
Mot bakgrund av behoven av ökad kompetens inom äldreomsorgen instämmer Vårdförbundet i förslaget om att Socialstyrelsens befintliga allmänna råd om grundläggande kunskaper hos personal som arbetar i socialtjänstens omsorg om äldre ses över. Framförallt behöver de allmänna råden innehålla mer om hälso- och sjukvård, särskilt omvårdnad.
Förbundet instämmer också i att det bra om all personal inom kommunernas vård och omsorg har minst yrkesutbildning på gymnasial nivå liksom att en ökad andel bör ha högskoleutbildning. Förslaget om att all personal som arbetar med vuxna personer bör ha moment av gerontologi och geriatrik i sin yrkesutbildning välkomnas också.
Utredaren föreslår att Socialstyrelsen ska få i uppdrag att överväga hur det nationella kunskapsstödet behöver utvecklas för att bättre nå yrkesverksamma inom vård och omsorg om äldre personer. Vårdförbundet anser att det viktigaste är att det finns specifikt kunskapsstöd för området. Här vill Vårdförbundet hänvisa till vad förbundet tagit upp med Kunskapsstödsutredningen, nämligen att samma kunskapsstöd måste gälla oavsett om det är en kommun eller ett landsting som är huvudman för vården. Nationella kunskapsstöd måste involvera kommunernas hälso- och sjukvård lika mycket som den landstingsdrivna hälso- och sjukvården.
Vårdförbundet instämmer i utredarens förslag om att socialtjänstförordningen bör kompletteras med bestämmelser om lämplig utbildning för enhetschefer eller motsvarande. Det är dock tveksamt om detta krav bara ska gälla "så långt det är möjligt". När det gäller lämplig bakgrund anser utredaren att enhetschefer bör ha examinerats från en grundutbildning på högskolenivå. Vårdförbundet ser detta som ett minimikrav. Enhetschefer bör ha en utbildning på avancerad nivå.
Förbundet tillstyrker också förslaget om att Socialstyrelsen ska få i uppdrag att utforma och upphandla en nationell ledarskapsutbildning för enhetschefer, som ansvarar för genomförande av kommunalt finansierad vård och omsorg om äldre personer. Det är också bra att Socialstyrelsen får i uppdrag att ta fram vägledning för vad som är lämplig utbildning för enhetschefer.
Vårdförbundet instämmer i att antalet medarbetare per chef bör begränsas. Ambitionsnivån bör dock vara högre och man bör ha nått målet med maximalt 30 medarbetare långt före år 2028. Helst bör också antalet medarbetare vara maximalt 25 personer.
Ytterligare ett förslag från utredaren är att Socialstyrelsen ska utforma och upphandla en nationell utbildning på högskolenivå för biståndshandläggare inom äldreomsorgen. Utbildningen ska ha fokus på äldre personers rättigheter, åldersdiskriminering, jämställdhet, jämlikhet och bemötande samt behovsbedömning vid komplexa och sammansatta behov vid handläggning av ärenden inom äldreomsorgen enligt socialtjänstlagen. Vårdförbundet är positivt till detta förslag
Vårdförbundet håller med om att Socialstyrelsen och UKÄ ska föreslå åtgärder för att främja specialist- och vidareutbildning inom geriatrik och gerontologi för yrkesverksamma, samt följa upp utvecklingen. Här vill Vårdförbundet särskilt uppmärksamma behovet av specialistsjuksköterskor med inriktning mot vård av äldre. Se även ovan beträffande AST.
När det gäller förslagen om bättre tillgång till statistik över yrkesverksamma personer inom vård och omsorg så finns det redan regeringsuppdrag till UKÄ och Socialstyreslen om detta.
När det gäller utredarens förslag om regionala kompetensplattformar anser Vårdförbundet att de bör samordnas med förslagen i betänkandet Kunskapsbaserad och jämlik vård (SOU 2017:48).
Kap. 9 Hälsofrämjande, förebyggande och rehabiliterande insatser
I detta kapitel redovisas hälsofrämjande, förebyggande och rehabiliterande insatser som ger den äldre personen högre livskvalitet. Det handlar exempelvis om maten och måltiden, psykisk ohälsa och depression, det civila samhällets roll, rehabilitering, habilitering och hjälpmedel.
Utredaren tar bl.a. upp förebyggande hälsosamtal och uppsökande verksamhet. Utredaren anser att förebyggande hembesök kan vara en bra form för kommunernas uppsökande verksamhet. Detta för att nå de äldre som inte själva aktivt söker information eller tar del av friskvårdsaktiviteter eller andra sociala aktiviteter. Vårdförbundet instämmer i detta och vill samtidigt framhålla vikten av de hälsosamtal som utförs av distriktssköterskor. Det vore bra om dessa samtal skulle kunna samordnas med kommunernas förebyggande verksamhet.
Kap. 10 Sammanhållen vård och omsorg
I detta kapitel föreslår utredaren en rad uppdrag om kunskaps- och metodstöd, kartläggningar, uppföljning och utvärdering och forskning. Dessutom föreslås en ny statlig utredning rättslig reglering som tydliggör huvudmännens skyldighet att kunna erbjuda äldre personer med stora och sammansatta behov en förstärkt valfrihet genom att kunna välja en sammanhållen vård och omsorg genom ett multiprofessionellt team.
Vårdförbundet anser att frågan om sammanhållen vård och omsorg har utretts tillräckligt de senaste åren. Det finns gott om kunskap och problembeskrivningar om bristande samordning och samarbete mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst. Det är nu dags att komma med konkreta förslag på åtgärder och genomföra dem, inte föreslå nya uppdrag och utredningar. När det gäller rättslig reglering om multiprofessionella team borde utredaren ha tagit fram ett konkret förslag, i stället för att föreslå en ny utredning. Vidare anser förbundet att de konkreta förslag på lagändringar som togs fram om sammanhållen vård och omsorg i betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) bör genomföras utan att utredas ytterligare en gång.
Kapitel 14 Flexibla former för handläggning och beslut om insatser till äldre personer
Utredaren föreslår att det i socialtjänstlagen införs en möjlighet för förenklad biståndsbedömning för personer över 80 år. Vårdförbundet är positivt till en förenklad biståndsbedömning, men är tveksamt till att lagregleringen ska utgå en bestämd ålder. I en departementspromemoria om förenklat beslutsfattande och särskilda boendeformer för äldre (Ds 2017:12) - som kom ungefär samtidigt med nu aktuellt betänkande – anges att det inte är lämpligt att på nationell nivå avgöra vad som är en lämplig åldersgräns. Detta eftersom behoven och de lokala förutsättningarna kan skilja sig åt i många avseenden. I stället föreslås i departementspromemorian en annan reglering av förenklad biståndsbedömning. Den utgår från att kommunerna kan bestämma om förenklad handläggning för alla äldre personer i enlighet med de riktlinjer för insatser som kommunerna tar fram. Vårdförbundet anser att en sådan reglering är att föredra.
Kap. 16 Översyn av socialtjänstlagen m.m.
Utredaren har föreslagit en rad frågor som bör tas upp vid en översyn av socialtjänstlagen. Regeringen har efter att detta betänkande publicerades beslutat om utredningsdirektiv för översynen av socialtjänstlagen (dir. 2017:39).
Hälso- och sjukvården och socialtjänsten är båda väsentliga, viktiga delar av samhällets totala välfärdssystem, men de regleras i två olika lagar; hälso- och sjukvårdslagen (2017:30, HSL) och socialtjänstlagen (2001:453, SOL). I den kommunala vården och omsorgen arbetar personalen enligt olika regelverk beroende på vilken åtgärd eller vilken tjänst den enskilde individen/medborgaren har behov av. Det finns olikheter i regelverken som kan bidra till svårigheter när det gäller att ge en sammanhållen vård och omsorg för den enskilde individen. Förbundet vill därför se en samordnad vård- och omsorgslagstiftning. När det gäller översynen av socialtjänstlagen m.m. anser Vårdförbundet att utredningen borde ha ett uppdrag att analyser möjligheterna att harmonisera innehållet i HSL och SOL. Det är också viktigt att det klart och tydligt av regelverket framgå att huvudmännen har ett ansvar att bedriva en för individen integrerad vård och omsorg.
VÅRDFÖRBUNDET
Sineva Ribeiro
Förbundsordförande