Remissvar För barnets bästa? Utredningen om tvångsåtgärder mot barn inom psykiatrisk tvångsvård (SOU 2017:111)
Vårdförbundet har beretts tillfälle att yttra sig över betänkandet. Förbundet är i huvudsak positivt till utredningens förslag och det uttalade fokuset på barnperspektivet.
Vårdförbundet är ett yrkes- och fackförbund för legitimerade barnmorskor, biomedicinska analytiker, röntgensjuksköterskor och sjuksköterskor. Förbundet har drygt 113 000 medlemmar, varav drygt 90 000 är yrkesverksamma inom hälso- och sjukvård. Vårdförbundet arbetar för en personcentrerad, säker och nära vård samt en jämlik hälsa.
Allmänt
Det är mycket angeläget att tvångsåtgärder mot barn begränsas och att vården även i övrigt förbättras för de barn som vårdas inom psykiatrisk tvångsvård. Barnrättsperspektivet, rättsäkerheten och kvalitetsarbetet i vården behöver stärkas. Författningsförslagen kan leda till förbättringar för barn som vårdas enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) och lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV), men det är också viktigt att redan idag, genom bl.a. utökad tillsyn av Inspektionen för vård och omsorg (IVO), säkerställa att redan gällande regelverk respekteras och iakttas. Att barn utsätts för tvångsåtgärder slentrianmässigt, i bestraffande eller kontrollerande syfte eller att tvångsåtgärder vidtas pga. bristande bemanning är helt oacceptabelt. De missförhållanden som utredningen redovisar bör åtgärdas omgående utan att man avvaktar ev. kommande författningsförändringar. Vårdförbundet ser också att flera av de förslag utredningen lägger även kan vara relevanta när det gäller personer över 18 år som vårdas enligt LPT och LRV.
När det gäller begränsning av tvångsåtgärder mot barn och vuxna anser Vårdförbundet att man också särskilt måste uppmärksamma vikten av kunskap och kompetens inom psykiatrin. Vårdförbundet vill särskilt lyfta behovet av sjuksköterskor med specialistutbildning inom psykiatrisk vård. De kan genom sin omvårdnadskompetens spela en avgörande roll när det gäller begränsning av tvångsåtgärder. Genom att skapa bra relationer, respektfullt bemötande och genom att göra patienten delaktig i vården och planeringen kan psykiatrisjuksköterskor förebygga situationer som kan leda till tvångsåtgärder. Specialistutbildade sjuksköterskor kan bidra till stora förbättringar genom att driva utvecklingen av en personcentrerad vård och ökad vårdkvalitet. Av Socialstyrelsens rapport "Kompetensförsörjning och patientsäkerhet - Hur brister i bemanning och kompetens påverkar patientsäkerheten" (2018) framgår att det finns ett samband mellan sjuksköterskors utbildningsnivå och mätetal som speglar olika dimensioner av patientsäkerhet. Högre utbildningsnivå hos sjuksköterskor innebär högre patientsäkerhet. Vårdförbundet anser därför att huvudregeln ska vara att alla verksamheter som bedriver psykiatrisk tvångsvård ska vara bemannade med specialistutbildade sjuksköterskor. I dagsläget är detta inte möjligt eftersom psykiatrisjuksköterskor minskat med 10 procent mellan åren 2009 och 2014. Andelen specialistutbildade sjuksköterskor fortsätter att minska och det finns all anledning att befara att detta kommer att försämra kvaliteten och patientsäkerheten inom psykiatrin.
Vårdförbundet har tagit fram modellen akademisk specialisttjänstgöring, AST, där specialistutbildningen sker inom ramen för en anställning med kollektivavtalad lön och andra villkor under hela utbildningstiden. Några landsting har infört AST-tjänster inom psykiatrin. Det är en utveckling som behöver stärkas. Detta ansvar ligger på vårdens arbetsgivare som ska efterfråga specialistkunskap och se till att medarbetarna har möjlighet till specialistutbildning. Ansvaret ligger inte enbart på vårdens arbetsgivare. Staten måste också visa att specialistutbildning för sjuksköterskor är en viktig fråga och lagstifta om att det i kommuner och landsting ska finnas möjligheter till akademisk specialisttjänstgöring i den omfattning som motsvarar det planerade framtida behovet. Detta kan jämföras med den reglering som finns om läkares specialisttjänstgöring i 10 kap. 5 § andra stycket hälso- och sjukvårdslagen (2017:30; HSL). Vårdförbundet följer därför utredningen "Specialistsjuksköterskeutbildning och vissa andra hälso- och sjukvårdsutbildningar för framtidens hälso- och sjukvård" (U 2017:08) med stort intresse.
Vårdförbundet anser också att regeringen i den vidare beredningen av tvångsvårdsutredningens förslag närmare ska undersöka möjligheterna att i lagstiftningen ställa uttryckliga krav på att verksamhet som bedriver psykiatrisk tvångsvård helt eller delvis ska bemannas med specialistutbildade psykiatrisjuksköterskor.
Vårdförbundet vill också understryka vikten av personcentrerad vård för att begränsa behovet av tvångsåtgärder. Personcentrerad vård innebär att vården:
utgår från den unika personen och dennes rätt till hälsa,
efterfrågar personens förmågor och är aktiverande,
är sammanhållen och
alltid möter varje människa med värdighet, medkänsla och respekt.
Det finns goda exempel på hur personcentrerad vård kan förbättra vården inom psykiatrin. Ett exempel är avdelning 242 på Mölndals sjukhus där man lyckats minska antalet tvångsåtgärder drastiskt genom att börja arbeta personcentrerat. Patienten ses som en jämlik part i teamet, får själv välja personal och är med i vårdplaneringen. Från att för några år sedan ha bältat en patient i månaden så har bältesläggningen nu minskat till ett enda tillfälle på nio månader. Arbetssättet har också förbättrat arbetsmiljön för personalen vilket i sin tur lett till minskad personalomsättning.
Vårdförbundets synpunkter på förslagen
Systematiskt kvalitetssäkringsarbete för minskat behov av tvångsåtgärder (7.3.1)
Vårdförbundet instämmer i att det systematiska kvalitetssäkringsarbetet i psykiatrisk tvångsvård även ska omfatta åtgärder för att minska behovet av tvångsåtgärder. Förbundet instämmer därför i införandet av första stycket 1 a § LPT och 1 § andra stycket LRV. Vårdförbundet föreslår också att det i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2008:18) om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård införs en bestämmelse om att det i patientsäkerhetsberättelsen för verksamheter som bedriver psykiatrisk tvångsvård ska redovisas omfattningen av tvångsåtgärder och vilka åtgärder som vidtagits för att minska behovet av dem.
Val av behandlingsalternativ och ny medicinsk bedömning (7.3.2), principen om barnets bästa (7.3.3) samt rätt att få information och att få uttrycka åsikter (7.3.4)
Vårdförbundet anser att det är mycket angeläget att all hälso- och sjukvård, inklusive all psykiatrin, iakttar de bestämmelser som redan idag finns om information, delaktighet, val av behandlingsalternativ, ny medicinsk bedömning samt att barnets bästa särskilt ska beaktas. Dessa delar regleras idag i patientlagen (2014:821; PL) och till viss del även i HSL och patientsäkerhetslagen ((2010:659; PSL). Av den inledande bestämmelsen i LPT framgår tydligt att HSL och PL gäller vid all psykiatrisk vård och att kompletterande föreskrifter om psykiatrisk vård som är förenad med frihetsberövande och annat tvång (tvångsvård) ges i LPT. Det är ytterst nedslående att reglering som syftar till att stärka och tydliggöra patientens ställning samt främja patientens integritet, självbestämmande och delaktighet inte verkar ha fått fullt genomslag i praktiken. Patientlagen har funnits i mer är tre år och man skulle kunna förvänta sig att hälso- och sjukvården, inklusive psykiatrin kommit längre med implementeringen av lagen. Detta gäller särskilt när de grundläggande principerna gällde även långt innan patientlagen infördes.
I betänkandet föreslås att det av andra stycket 1 a § LPT och 1 § tredje stycket LRV ska framgå att 7 kap. (val av behandlingsalternativ) och 8 kap. (ny medicinsk bedömning) i PL är tillämpliga även vid vård enligt LPT och LRV. När det gäller LPT framgår detta redan av den inledande bestämmelsen i LPT och fråga är om den föreslagna bestämmelsen verkligen behövs. När det gäller LRV föreslås en bestämmelse som anger att föreskrifterna i HSL och PL gäller för all psykiatrisk vård. Om den bestämmelsen genomförs kan det ifrågasättas om inte den föreslagna 1 § tredje stycket LRV är överflödig. När man i en lag anger att vissa bestämmelser/kapitel i annan lag gäller, finns det också en risk för att läsaren tolkar det som det bara är de bestämmelserna/kapitlen som gäller, inte lagen i övrigt.
I betänkandet föreslås också att principen om barnets bästa och barnets rätt att få information och att få uttrycka åsikter ska regleras i LPT och LRV. När det gäller de föreslagna nya 2 c – 2 d §§ i LPT kan man ifrågasätta om de behövs eftersom den inledande bestämmelsen i LPT hänvisar till PL där "grundbestämmelserna" om barnets ställning i vården redan finns. De föreslagna kompletterande reglerna innebär inga förändringar i sak, utom beträffande vissa detaljformuleringar. Vårdförbundet motsätter sig dock inte genomförande av utredningens förslag i dessa delar. Det kan vara den tydlighet som krävs för att reglerna i PL om bl.a. barnets bästa ska börja tillämpas även inom psykiatrin. För att den nya regleringen ska kunna göra skillnad i praktiken krävs utökade och intensifierade informations- och utbildningsinsatser, inte bara om dessa delar, utan om hela patientlagen. Detta är något som exempelvis Myndigheten för vård- och omsorgsanalys föreslår i rapporten Lag utan genomslag (2017:2).
Barn får inte vårdas tillsammans med vuxna annat än i undantagsfall (7.3.5) eller inom rättspsykiatrin om han eller hon inte omfattas av LRV (7.3.7)
Vårdförbundet instämmer i att barn inte ska vårdas tillsammans med vuxna annat än i de fall det i enskilda fallet bedöms vara förenligt med barnets bästa. Det är inte rimligt att en så stor andel som 20 % av de drygt 300 barn som vårdades med stöd av LPT vårdades med vuxna under 2016. I betänkandet anges att det förekommer att barn placeras inom den rättspsykiatriska vården trots att de inte dömts för brott. Detta är helt orimligt och ska inte förekomma överhuvudtaget. Förbundet välkomnar därför förslaget till komplettering av 6 § LRV. Vårdförbundet kan inte annat än instämma i att bristande resurser aldrig ska kunna motivera att barn vårdas tillsammans med vuxna eller inom rättspsykiatrin.
Förbundet välkomnar också förslaget om att den myndighet regeringen bestämmer utan dröjsmål ska underrättas om det beslutas att ett barn ska vårdas tillsammans med vuxna.
Utomhusvistelse och dagliga aktiviteter (7.3.6)
Vårdförbundet instämmer i att barn ska ha möjlighet till daglig vistelse utomhus liksom till dagliga aktiviteter på vårdinrättningen. Så som anges i betänkandet är det angeläget att detta även borde gälla beträffande vuxna patienter.
Allmänt om tvångsåtgärder (7.3.8)
Utredningen lämnar ett antal förslag gällande tvångsåtgärder. Egentligen borde tvångsåtgärdet mot barn helt förbjudas, men Vårdförbundet har förståelse för utredningens bedömning om att det kan finnas situationer där det i extrema undantagsfall kan anses vara nödvändigt och förenligt med barnets bästa att vidta tvångsåtgärder. Vårdförbundet instämmer i de allmänna utgångspunkterna och de bedömningar som gjorts beträffande de föreslagna nya reglerna. Vårdförbundet instämmer i att man bör vara särskilt restriktiv när det gäller tvångsåtgärder mot barn. De ska bara kunna användas i yttersta nödfall och man ska i första hand använda metoder och arbetssätt som förebygger behov av tvångsåtgärder. Här vill Vårdförbundet återigen hänvisa till betydelsen och behovet av fler specialistutbildade sjuksköterskor.
Fasthållning och fastspänning (7.3.9) och avskiljning och vård i enskildhet (7.3.10)
Vårdförbundet är positivt till de föreslagna reglerna om fasthållning, fastspänning, avskiljning och vård i enskildhet.
Vårdförbundet håller med om att det aldrig ska kunna komma ifråga att väktare ersätter vårdpersonal som ska vara närvarande vid en bältesläggning. Att det ska vara fråga om vårdpersonal framgår av LPT redan idag och utredningen föreslår att detta, beträffande barn, ska förtydligas med att det ska vara fråga om hälso- och sjukvårdspersonal. Detta räcker inte för att utesluta möjligheten att väktare ersätter vårdpersonal. Definitionen av hälso- och sjukvårdspersonal i 1 kap 4 § i PSL är vid och anger att det med hälso- och sjukvårdspersonal bl.a. avses "personal som är verksam vid sjukhus och andra vårdinrättningar och som medverkar i hälso- och sjukvård av patienter". Rörelsebegränsningar som fasthållning och bältesläggning är förenat med stora risker för patienten och det har också förekommit dödsfall i samband med åtgärderna. Förbundet anser därför att man därför bör ställa krav på att legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal och helst specialistutbildad sådan, som ex. sjuksköterska som är specialistutbildad inom psykiatri, närvarar vid bältesläggningar. Förbundet anser att motsvarande krav även bör gälla vid fastspänning av vuxna patienter.
När det gäller fortlöpande uppsikt vid avskiljning efterlyser Vårdförbundet tydliggörande av vad detta innebär när det gäller barn. Förbundet anser att barn som vårdas avskilda inte bör lämnas ensamma.
Förbundet håller med om att det ska införas krav på dokumentation av vem eller vilka som haft tillsyn över patienten under fastspänning.
Elektroniska kommunikationstjänster (7.3.11)
Vårdförbundet instämmer i förslagen beträffande elektroniska kommunikationstjänster. Förbundet efterlyser dock exempel på situationer när det skulle kunna anses "nödvändigt med hänsyn till vården eller rehabiliteringen av patienten".
(I betänkandet föreslås en ny 20 c §. Den saknas i författningsförslaget i LPToch i författningskommentaren.)
Särskild underrättelse om tvångsåtgärder (7.3.12)
Vårdförbundet tillstyrker förslaget om att särskilda underrättelser ska skickas till den myndighet regeringen bestämmer om ett barn varit föremål för fasthållning, fastspänning, avskiljning, vård i enskildhet och/ eller inskränkning i rätten att använda elektroniska kommunikationstjänster vid tre olika tillfällen under en vårdperiod.
Överklagande av tvångsåtgärder (7.3.13)
Vårdförbundet välkomnar att rätten att överklaga tvångsåtgärder till förvaltningsrätten utökas.
Register över verksamheter (7.4.2)
Det är viktigt att IVO:s register över verksamheter är uppdaterade och korrekta både vad avser nya verksamheter som förändringar i befintliga verksamheter. Detta är särskilt viktigt när det gäller verksamheter som bedriver tvångsvård av barn. Vårdförbundet håller med om att IVO måste säkerställa att registren är uppdaterade. IVO bör snarast få möjlighet att använda sig av effektiva sanktioner gentemot verksamheter som inte följer regelverket. Dessa bestämmelser borde även gälla verksamheter som bedriver tvångsvård av vuxna.
Tillsyn (7.4.3)
Det är angeläget att IVO:s tillsyn fungerar väl. Vårdförbundet håller med om ett viktigt incitament för IVO:s tillsyn är de underrättelser som vårdgivarna ska skicka till IVO om tvångsåtgärder. Det är därför oroande att IVO som tillsynsmyndighet inte har någon nationell överblick i fråga om vilka tvångsåtgärder som förekommer eftersom underrättelserna skickas till respektive regional avdelning inom IVO och också hanteras regionalt.
Utredningens överväganden och förslag (7.4.4)
Det är viktigt att verksamheter där barn vårdas med tvång blir föremål för en regelbunden tillsyn och kontroll, såväl avseende rättsäkerheten som innehållet i vården. IVO bör ha ett nationellt perspektiv vid tillsynen och inte som idag, vara regionalt baserad. Vårdförbundet håller med om att den regionala handläggningen på IVO är en nackdel för samsynen när det gäller verksamheter med små och få enheter som barn- och ungdomspsykiatriska kliniker. Vårdförbundet anser att man bör överväga att samla tillsynen till en nationell enhet på IVO. Förutom insatser rörande systematisk kontroll av tvångsåtgärder krävs, så som utredningen anger, att kunskap, kvalitet och kompetens utvecklas. Det behövs en nationell struktur för kunskapsuppbyggnad och att berörda kliniker får kunskapsstöd om hur tvångsåtgärder kan minska.
Utredningens föreslår att det ska inrättas ett särskilt utvecklings- och kontrollorgan – Nämnden för utveckling och kontroll av psykiatrisk tvångsvård av barn. Den föreslagna nämnden ska kunna påtala brister och föreslå ändringar. Det ska dock inte handla om att förelägga vårdgivarna att vidta rättelse, så som IVO kan göra. Nämnden ska besöka vårdinrättningar, ta emot de underrättelser som idag skickas till IVO osv. Vid besöken ska såväl vårdmiljö som personalsituation uppmärksammas liksom verksamhetens användning av tvångsåtgärder mot barn m.m.
Vårdförbundet kan instämma i att det, bl.a. mot bakgrund av hur IVO:s tillsyn fungerar idag, kan finnas ett behov av en myndighet som särskilt riktar in sig på att bevaka och utveckla rättigheter inom tvångsvården. Nämndens föreslagna uppdrag skulle dock kunna leda till att det blir otydlig för vårdgivarna var gränserna går mellan nämnden och IVO:s uppdrag. Det skulle också kunna bli gränsdragningssvårigheter gentemot Socialstyrelsens uppdrag. Vårdförbundet anser emellertid att fördelarna med ett organ överväger dessa risker. Däremot anser vi att det måste stå klart att organet inte ska ägna sig åt individtillsyn och hur det ska agera gentemot IVO om det upptäcker brister hos enskilda yrkesutövare. Vårdförbundet anser också att utveckling och kontroll på det sätt som föreslås bör omfatta även vuxna som tvångsvårdas.
Särskilda uppdrag (7.5)
Vårdförbundet instämmer i det krävs satsningar på kunskaps- och kvalitetsutveckling. Det krävs också satsningar som säkerställer komptensförsörjningen inom psykiatrin.
Nationellt kunskapscentrum (7.5.1)
Vårdförbundet instämmer att det bör inrättas ett nationellt kunskapscentrum för utveckling av psykiatrisk heldygnsvård för barn och att regeringen bör ge Socialstyrelsen i uppdrag att inrätta det. Utredningen föreslår att kunskapscentret ska vara verksamt under en tvåårsperiod och att det sedan bör övervägas om det ska införlivas i den föreslagna Nämnden för utveckling och kontroll av psykiatrisk tvångsvård. Vårdförbundet är tveksamt till detta då Socialstyrelsens roll beträffande ansvaret för kunskapsutvecklingen skulle kunna bli otydligt.
Kompetens hos verksamhetschefer och chefsöverläkare (7.5.2)
Vårdförbundet är tveksamt till behovet av att utreda vilken kompetens verksamhetschefer respektive chefsöverläkare ska ha. När det gäller verksamhetschef är dagens bestämmelser i HSL och hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80) tillräckliga. Avgörande för en persons lämplighet att inneha befattningen som verksamhetschef bör inte vara dennes yrke, utan den kompetens som krävs för att han eller hon ska kunna leda verksamheten och tillgodose kravet på högsta möjliga patientsäkerhet.
Vidareutbildning för verksamhetschefer och chefsöverläkare (7.5.3)
Vårdförbundet är positivt till framtagande av en särskild vidareutbildning för verksamhetschefer och chefsöverläkare.
Översyn av bestämmelserna om medicinskt ledningsansvar (7.5.4)
Vårdförbundet håller med om att man ska säkerställa tillgången till medicinsk, psykologisk och omvårdande kompetens i den psykiatriska tvångsvården för barn. Förbundet anser att detta är lika viktigt när det handlar om vård av vuxna. Kunskapsområdena ska vara jämbördiga.
Det är bra att utredningen föreslår en översyn som tydliggör hur ledningsansvaret ska vara utformat för att säkerställa att barn som tvångsvårdas får tillgång till dessa kompetenser och kunskapsområden. Genom reglering av psykologiskt- och omvårdnadsledningsansvar kan barn som vårdas inom den psykiatriska tvångsvården få tillgång till allsidiga vård- och behandlingsinsatser. Det finns dock inte idag några hinder för att verksamhetscheferna, som har det samlade ledningsansvaret, uppdrar åt befattningshavare inom verksamheten att fullgöra enskilda ledningsuppgifter avseende den omvårdnad och psykologiska behandling som verksamheten bedriver. Vårdförbundet anser att det i alla verksamheter där det bedrivs psykiatrisk tvångsvård, oavsett om det är fråga om vård för barn eller vuxna, ska finnas en ledningsansvarig för den omvårdnad som bedrivs inom verksamheten. Den ledningsansvarige bör vara en sjuksköterska med specialistkompetens inom psykiatri. Man behöver inte avvakta några författningsändringar för att genomföra detta.
Det är också viktigt att alla kunskapsområden finns representerade på alla ledningsnivåer.
Vårdförbundet vill samtidigt framföra man inte bör använda sig av uttrycket medicinskt ledningsansvar då det är ett uttryck som många gånger missförstås och används felaktigt. När befattningen verksamhetschef infördes 1997 övergick man till att i regelverket använda sig av begreppet ledningsansvar, bl.a. för att tydliggöra att ledningsansvaret inte skulle vara begränsat till en viss yrkesgrupp (läkare). Om man ska använda sig av termen medicinskt ledningsansvar bör man ange vad man menar med det, alternativt utgå från de uttryck som idag används om ledningsansvar i HSL och HSF.
Eftersom Vårdförbundet anser det vara angeläget att förändringar av ledningsansvaret kommer till uttryck i lagstiftningen är vi tveksamma till att Socialstyrelsen ska utreda hur det ska utformas. Myndigheten har normalt inte uppgiften att lägga fram lagförslag och bedöma konsekvenserna av dessa. Vårdförbundet anser därför att det är lämpligare att departementet själv tar fram den vidare utredning som krävs. En sådan utredning bör gälla även vuxna som vårdas enligt LPT och LRV.
Krav på den barn- och ungdomspsykiatriska tvångsvårdens lokaler (7.5.5)
Vårdförbundet instämmer i förslaget om att Socialstyrelsen bör få i uppdrag att utreda om det finns skäl att införa ytterligare krav på lokaler inom den barn- och ungdomspsykiatriska tvångsvården.
Remissvar För barnets bästa? Utredningen om tvångsåtgärder mot barn inom psykiatrisk tvångsvård (SOU 2017:111)
Vårdförbundet har beretts tillfälle att yttra sig över betänkandet. Förbundet är i huvudsak positivt till utredningens förslag och det uttalade fokuset på barnperspektivet.
Vårdförbundet är ett yrkes- och fackförbund för legitimerade barnmorskor, biomedicinska analytiker, röntgensjuksköterskor och sjuksköterskor. Förbundet har drygt 113 000 medlemmar, varav drygt 90 000 är yrkesverksamma inom hälso- och sjukvård. Vårdförbundet arbetar för en personcentrerad, säker och nära vård samt en jämlik hälsa.
Allmänt
Det är mycket angeläget att tvångsåtgärder mot barn begränsas och att vården även i övrigt förbättras för de barn som vårdas inom psykiatrisk tvångsvård. Barnrättsperspektivet, rättsäkerheten och kvalitetsarbetet i vården behöver stärkas. Författningsförslagen kan leda till förbättringar för barn som vårdas enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) och lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV), men det är också viktigt att redan idag, genom bl.a. utökad tillsyn av Inspektionen för vård och omsorg (IVO), säkerställa att redan gällande regelverk respekteras och iakttas. Att barn utsätts för tvångsåtgärder slentrianmässigt, i bestraffande eller kontrollerande syfte eller att tvångsåtgärder vidtas pga. bristande bemanning är helt oacceptabelt. De missförhållanden som utredningen redovisar bör åtgärdas omgående utan att man avvaktar ev. kommande författningsförändringar. Vårdförbundet ser också att flera av de förslag utredningen lägger även kan vara relevanta när det gäller personer över 18 år som vårdas enligt LPT och LRV.
När det gäller begränsning av tvångsåtgärder mot barn och vuxna anser Vårdförbundet att man också särskilt måste uppmärksamma vikten av kunskap och kompetens inom psykiatrin. Vårdförbundet vill särskilt lyfta behovet av sjuksköterskor med specialistutbildning inom psykiatrisk vård. De kan genom sin omvårdnadskompetens spela en avgörande roll när det gäller begränsning av tvångsåtgärder. Genom att skapa bra relationer, respektfullt bemötande och genom att göra patienten delaktig i vården och planeringen kan psykiatrisjuksköterskor förebygga situationer som kan leda till tvångsåtgärder. Specialistutbildade sjuksköterskor kan bidra till stora förbättringar genom att driva utvecklingen av en personcentrerad vård och ökad vårdkvalitet. Av Socialstyrelsens rapport "Kompetensförsörjning och patientsäkerhet - Hur brister i bemanning och kompetens påverkar patientsäkerheten" (2018) framgår att det finns ett samband mellan sjuksköterskors utbildningsnivå och mätetal som speglar olika dimensioner av patientsäkerhet. Högre utbildningsnivå hos sjuksköterskor innebär högre patientsäkerhet. Vårdförbundet anser därför att huvudregeln ska vara att alla verksamheter som bedriver psykiatrisk tvångsvård ska vara bemannade med specialistutbildade sjuksköterskor. I dagsläget är detta inte möjligt eftersom psykiatrisjuksköterskor minskat med 10 procent mellan åren 2009 och 2014. Andelen specialistutbildade sjuksköterskor fortsätter att minska och det finns all anledning att befara att detta kommer att försämra kvaliteten och patientsäkerheten inom psykiatrin.
Vårdförbundet har tagit fram modellen akademisk specialisttjänstgöring, AST, där specialistutbildningen sker inom ramen för en anställning med kollektivavtalad lön och andra villkor under hela utbildningstiden. Några landsting har infört AST-tjänster inom psykiatrin. Det är en utveckling som behöver stärkas. Detta ansvar ligger på vårdens arbetsgivare som ska efterfråga specialistkunskap och se till att medarbetarna har möjlighet till specialistutbildning. Ansvaret ligger inte enbart på vårdens arbetsgivare. Staten måste också visa att specialistutbildning för sjuksköterskor är en viktig fråga och lagstifta om att det i kommuner och landsting ska finnas möjligheter till akademisk specialisttjänstgöring i den omfattning som motsvarar det planerade framtida behovet. Detta kan jämföras med den reglering som finns om läkares specialisttjänstgöring i 10 kap. 5 § andra stycket hälso- och sjukvårdslagen (2017:30; HSL). Vårdförbundet följer därför utredningen "Specialistsjuksköterskeutbildning och vissa andra hälso- och sjukvårdsutbildningar för framtidens hälso- och sjukvård" (U 2017:08) med stort intresse.
Vårdförbundet anser också att regeringen i den vidare beredningen av tvångsvårdsutredningens förslag närmare ska undersöka möjligheterna att i lagstiftningen ställa uttryckliga krav på att verksamhet som bedriver psykiatrisk tvångsvård helt eller delvis ska bemannas med specialistutbildade psykiatrisjuksköterskor.
Vårdförbundet vill också understryka vikten av personcentrerad vård för att begränsa behovet av tvångsåtgärder. Personcentrerad vård innebär att vården:
Det finns goda exempel på hur personcentrerad vård kan förbättra vården inom psykiatrin. Ett exempel är avdelning 242 på Mölndals sjukhus där man lyckats minska antalet tvångsåtgärder drastiskt genom att börja arbeta personcentrerat. Patienten ses som en jämlik part i teamet, får själv välja personal och är med i vårdplaneringen. Från att för några år sedan ha bältat en patient i månaden så har bältesläggningen nu minskat till ett enda tillfälle på nio månader. Arbetssättet har också förbättrat arbetsmiljön för personalen vilket i sin tur lett till minskad personalomsättning.
Vårdförbundets synpunkter på förslagen
Systematiskt kvalitetssäkringsarbete för minskat behov av tvångsåtgärder (7.3.1)
Vårdförbundet instämmer i att det systematiska kvalitetssäkringsarbetet i psykiatrisk tvångsvård även ska omfatta åtgärder för att minska behovet av tvångsåtgärder. Förbundet instämmer därför i införandet av första stycket 1 a § LPT och 1 § andra stycket LRV. Vårdförbundet föreslår också att det i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2008:18) om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård införs en bestämmelse om att det i patientsäkerhetsberättelsen för verksamheter som bedriver psykiatrisk tvångsvård ska redovisas omfattningen av tvångsåtgärder och vilka åtgärder som vidtagits för att minska behovet av dem.
Val av behandlingsalternativ och ny medicinsk bedömning (7.3.2), principen om barnets bästa (7.3.3) samt rätt att få information och att få uttrycka åsikter (7.3.4)
Vårdförbundet anser att det är mycket angeläget att all hälso- och sjukvård, inklusive all psykiatrin, iakttar de bestämmelser som redan idag finns om information, delaktighet, val av behandlingsalternativ, ny medicinsk bedömning samt att barnets bästa särskilt ska beaktas. Dessa delar regleras idag i patientlagen (2014:821; PL) och till viss del även i HSL och patientsäkerhetslagen ((2010:659; PSL). Av den inledande bestämmelsen i LPT framgår tydligt att HSL och PL gäller vid all psykiatrisk vård och att kompletterande föreskrifter om psykiatrisk vård som är förenad med frihetsberövande och annat tvång (tvångsvård) ges i LPT. Det är ytterst nedslående att reglering som syftar till att stärka och tydliggöra patientens ställning samt främja patientens integritet, självbestämmande och delaktighet inte verkar ha fått fullt genomslag i praktiken. Patientlagen har funnits i mer är tre år och man skulle kunna förvänta sig att hälso- och sjukvården, inklusive psykiatrin kommit längre med implementeringen av lagen. Detta gäller särskilt när de grundläggande principerna gällde även långt innan patientlagen infördes.
I betänkandet föreslås att det av andra stycket 1 a § LPT och 1 § tredje stycket LRV ska framgå att 7 kap. (val av behandlingsalternativ) och 8 kap. (ny medicinsk bedömning) i PL är tillämpliga även vid vård enligt LPT och LRV. När det gäller LPT framgår detta redan av den inledande bestämmelsen i LPT och fråga är om den föreslagna bestämmelsen verkligen behövs. När det gäller LRV föreslås en bestämmelse som anger att föreskrifterna i HSL och PL gäller för all psykiatrisk vård. Om den bestämmelsen genomförs kan det ifrågasättas om inte den föreslagna 1 § tredje stycket LRV är överflödig. När man i en lag anger att vissa bestämmelser/kapitel i annan lag gäller, finns det också en risk för att läsaren tolkar det som det bara är de bestämmelserna/kapitlen som gäller, inte lagen i övrigt.
I betänkandet föreslås också att principen om barnets bästa och barnets rätt att få information och att få uttrycka åsikter ska regleras i LPT och LRV. När det gäller de föreslagna nya 2 c – 2 d §§ i LPT kan man ifrågasätta om de behövs eftersom den inledande bestämmelsen i LPT hänvisar till PL där "grundbestämmelserna" om barnets ställning i vården redan finns. De föreslagna kompletterande reglerna innebär inga förändringar i sak, utom beträffande vissa detaljformuleringar. Vårdförbundet motsätter sig dock inte genomförande av utredningens förslag i dessa delar. Det kan vara den tydlighet som krävs för att reglerna i PL om bl.a. barnets bästa ska börja tillämpas även inom psykiatrin. För att den nya regleringen ska kunna göra skillnad i praktiken krävs utökade och intensifierade informations- och utbildningsinsatser, inte bara om dessa delar, utan om hela patientlagen. Detta är något som exempelvis Myndigheten för vård- och omsorgsanalys föreslår i rapporten Lag utan genomslag (2017:2).
Barn får inte vårdas tillsammans med vuxna annat än i undantagsfall (7.3.5) eller inom rättspsykiatrin om han eller hon inte omfattas av LRV (7.3.7)
Vårdförbundet instämmer i att barn inte ska vårdas tillsammans med vuxna annat än i de fall det i enskilda fallet bedöms vara förenligt med barnets bästa. Det är inte rimligt att en så stor andel som 20 % av de drygt 300 barn som vårdades med stöd av LPT vårdades med vuxna under 2016. I betänkandet anges att det förekommer att barn placeras inom den rättspsykiatriska vården trots att de inte dömts för brott. Detta är helt orimligt och ska inte förekomma överhuvudtaget. Förbundet välkomnar därför förslaget till komplettering av 6 § LRV. Vårdförbundet kan inte annat än instämma i att bristande resurser aldrig ska kunna motivera att barn vårdas tillsammans med vuxna eller inom rättspsykiatrin.
Förbundet välkomnar också förslaget om att den myndighet regeringen bestämmer utan dröjsmål ska underrättas om det beslutas att ett barn ska vårdas tillsammans med vuxna.
Utomhusvistelse och dagliga aktiviteter (7.3.6)
Vårdförbundet instämmer i att barn ska ha möjlighet till daglig vistelse utomhus liksom till dagliga aktiviteter på vårdinrättningen. Så som anges i betänkandet är det angeläget att detta även borde gälla beträffande vuxna patienter.
Allmänt om tvångsåtgärder (7.3.8)
Utredningen lämnar ett antal förslag gällande tvångsåtgärder. Egentligen borde tvångsåtgärdet mot barn helt förbjudas, men Vårdförbundet har förståelse för utredningens bedömning om att det kan finnas situationer där det i extrema undantagsfall kan anses vara nödvändigt och förenligt med barnets bästa att vidta tvångsåtgärder. Vårdförbundet instämmer i de allmänna utgångspunkterna och de bedömningar som gjorts beträffande de föreslagna nya reglerna. Vårdförbundet instämmer i att man bör vara särskilt restriktiv när det gäller tvångsåtgärder mot barn. De ska bara kunna användas i yttersta nödfall och man ska i första hand använda metoder och arbetssätt som förebygger behov av tvångsåtgärder. Här vill Vårdförbundet återigen hänvisa till betydelsen och behovet av fler specialistutbildade sjuksköterskor.
Fasthållning och fastspänning (7.3.9) och avskiljning och vård i enskildhet (7.3.10)
Vårdförbundet är positivt till de föreslagna reglerna om fasthållning, fastspänning, avskiljning och vård i enskildhet.
Vårdförbundet håller med om att det aldrig ska kunna komma ifråga att väktare ersätter vårdpersonal som ska vara närvarande vid en bältesläggning. Att det ska vara fråga om vårdpersonal framgår av LPT redan idag och utredningen föreslår att detta, beträffande barn, ska förtydligas med att det ska vara fråga om hälso- och sjukvårdspersonal. Detta räcker inte för att utesluta möjligheten att väktare ersätter vårdpersonal. Definitionen av hälso- och sjukvårdspersonal i 1 kap 4 § i PSL är vid och anger att det med hälso- och sjukvårdspersonal bl.a. avses "personal som är verksam vid sjukhus och andra vårdinrättningar och som medverkar i hälso- och sjukvård av patienter". Rörelsebegränsningar som fasthållning och bältesläggning är förenat med stora risker för patienten och det har också förekommit dödsfall i samband med åtgärderna. Förbundet anser därför att man därför bör ställa krav på att legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal och helst specialistutbildad sådan, som ex. sjuksköterska som är specialistutbildad inom psykiatri, närvarar vid bältesläggningar. Förbundet anser att motsvarande krav även bör gälla vid fastspänning av vuxna patienter.
När det gäller fortlöpande uppsikt vid avskiljning efterlyser Vårdförbundet tydliggörande av vad detta innebär när det gäller barn. Förbundet anser att barn som vårdas avskilda inte bör lämnas ensamma.
Förbundet håller med om att det ska införas krav på dokumentation av vem eller vilka som haft tillsyn över patienten under fastspänning.
Elektroniska kommunikationstjänster (7.3.11)
Vårdförbundet instämmer i förslagen beträffande elektroniska kommunikationstjänster. Förbundet efterlyser dock exempel på situationer när det skulle kunna anses "nödvändigt med hänsyn till vården eller rehabiliteringen av patienten".
(I betänkandet föreslås en ny 20 c §. Den saknas i författningsförslaget i LPToch i författningskommentaren.)
Särskild underrättelse om tvångsåtgärder (7.3.12)
Vårdförbundet tillstyrker förslaget om att särskilda underrättelser ska skickas till den myndighet regeringen bestämmer om ett barn varit föremål för fasthållning, fastspänning, avskiljning, vård i enskildhet och/ eller inskränkning i rätten att använda elektroniska kommunikationstjänster vid tre olika tillfällen under en vårdperiod.
Överklagande av tvångsåtgärder (7.3.13)
Vårdförbundet välkomnar att rätten att överklaga tvångsåtgärder till förvaltningsrätten utökas.
Register över verksamheter (7.4.2)
Det är viktigt att IVO:s register över verksamheter är uppdaterade och korrekta både vad avser nya verksamheter som förändringar i befintliga verksamheter. Detta är särskilt viktigt när det gäller verksamheter som bedriver tvångsvård av barn. Vårdförbundet håller med om att IVO måste säkerställa att registren är uppdaterade. IVO bör snarast få möjlighet att använda sig av effektiva sanktioner gentemot verksamheter som inte följer regelverket. Dessa bestämmelser borde även gälla verksamheter som bedriver tvångsvård av vuxna.
Tillsyn (7.4.3)
Det är angeläget att IVO:s tillsyn fungerar väl. Vårdförbundet håller med om ett viktigt incitament för IVO:s tillsyn är de underrättelser som vårdgivarna ska skicka till IVO om tvångsåtgärder. Det är därför oroande att IVO som tillsynsmyndighet inte har någon nationell överblick i fråga om vilka tvångsåtgärder som förekommer eftersom underrättelserna skickas till respektive regional avdelning inom IVO och också hanteras regionalt.
Utredningens överväganden och förslag (7.4.4)
Det är viktigt att verksamheter där barn vårdas med tvång blir föremål för en regelbunden tillsyn och kontroll, såväl avseende rättsäkerheten som innehållet i vården. IVO bör ha ett nationellt perspektiv vid tillsynen och inte som idag, vara regionalt baserad. Vårdförbundet håller med om att den regionala handläggningen på IVO är en nackdel för samsynen när det gäller verksamheter med små och få enheter som barn- och ungdomspsykiatriska kliniker. Vårdförbundet anser att man bör överväga att samla tillsynen till en nationell enhet på IVO. Förutom insatser rörande systematisk kontroll av tvångsåtgärder krävs, så som utredningen anger, att kunskap, kvalitet och kompetens utvecklas. Det behövs en nationell struktur för kunskapsuppbyggnad och att berörda kliniker får kunskapsstöd om hur tvångsåtgärder kan minska.
Utredningens föreslår att det ska inrättas ett särskilt utvecklings- och kontrollorgan – Nämnden för utveckling och kontroll av psykiatrisk tvångsvård av barn. Den föreslagna nämnden ska kunna påtala brister och föreslå ändringar. Det ska dock inte handla om att förelägga vårdgivarna att vidta rättelse, så som IVO kan göra. Nämnden ska besöka vårdinrättningar, ta emot de underrättelser som idag skickas till IVO osv. Vid besöken ska såväl vårdmiljö som personalsituation uppmärksammas liksom verksamhetens användning av tvångsåtgärder mot barn m.m.
Vårdförbundet kan instämma i att det, bl.a. mot bakgrund av hur IVO:s tillsyn fungerar idag, kan finnas ett behov av en myndighet som särskilt riktar in sig på att bevaka och utveckla rättigheter inom tvångsvården. Nämndens föreslagna uppdrag skulle dock kunna leda till att det blir otydlig för vårdgivarna var gränserna går mellan nämnden och IVO:s uppdrag. Det skulle också kunna bli gränsdragningssvårigheter gentemot Socialstyrelsens uppdrag. Vårdförbundet anser emellertid att fördelarna med ett organ överväger dessa risker. Däremot anser vi att det måste stå klart att organet inte ska ägna sig åt individtillsyn och hur det ska agera gentemot IVO om det upptäcker brister hos enskilda yrkesutövare. Vårdförbundet anser också att utveckling och kontroll på det sätt som föreslås bör omfatta även vuxna som tvångsvårdas.
Särskilda uppdrag (7.5)
Vårdförbundet instämmer i det krävs satsningar på kunskaps- och kvalitetsutveckling. Det krävs också satsningar som säkerställer komptensförsörjningen inom psykiatrin.
Nationellt kunskapscentrum (7.5.1)
Vårdförbundet instämmer att det bör inrättas ett nationellt kunskapscentrum för utveckling av psykiatrisk heldygnsvård för barn och att regeringen bör ge Socialstyrelsen i uppdrag att inrätta det. Utredningen föreslår att kunskapscentret ska vara verksamt under en tvåårsperiod och att det sedan bör övervägas om det ska införlivas i den föreslagna Nämnden för utveckling och kontroll av psykiatrisk tvångsvård. Vårdförbundet är tveksamt till detta då Socialstyrelsens roll beträffande ansvaret för kunskapsutvecklingen skulle kunna bli otydligt.
Kompetens hos verksamhetschefer och chefsöverläkare (7.5.2)
Vårdförbundet är tveksamt till behovet av att utreda vilken kompetens verksamhetschefer respektive chefsöverläkare ska ha. När det gäller verksamhetschef är dagens bestämmelser i HSL och hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80) tillräckliga. Avgörande för en persons lämplighet att inneha befattningen som verksamhetschef bör inte vara dennes yrke, utan den kompetens som krävs för att han eller hon ska kunna leda verksamheten och tillgodose kravet på högsta möjliga patientsäkerhet.
Vidareutbildning för verksamhetschefer och chefsöverläkare (7.5.3)
Vårdförbundet är positivt till framtagande av en särskild vidareutbildning för verksamhetschefer och chefsöverläkare.
Översyn av bestämmelserna om medicinskt ledningsansvar (7.5.4)
Vårdförbundet håller med om att man ska säkerställa tillgången till medicinsk, psykologisk och omvårdande kompetens i den psykiatriska tvångsvården för barn. Förbundet anser att detta är lika viktigt när det handlar om vård av vuxna. Kunskapsområdena ska vara jämbördiga.
Det är bra att utredningen föreslår en översyn som tydliggör hur ledningsansvaret ska vara utformat för att säkerställa att barn som tvångsvårdas får tillgång till dessa kompetenser och kunskapsområden. Genom reglering av psykologiskt- och omvårdnadsledningsansvar kan barn som vårdas inom den psykiatriska tvångsvården få tillgång till allsidiga vård- och behandlingsinsatser. Det finns dock inte idag några hinder för att verksamhetscheferna, som har det samlade ledningsansvaret, uppdrar åt befattningshavare inom verksamheten att fullgöra enskilda ledningsuppgifter avseende den omvårdnad och psykologiska behandling som verksamheten bedriver. Vårdförbundet anser att det i alla verksamheter där det bedrivs psykiatrisk tvångsvård, oavsett om det är fråga om vård för barn eller vuxna, ska finnas en ledningsansvarig för den omvårdnad som bedrivs inom verksamheten. Den ledningsansvarige bör vara en sjuksköterska med specialistkompetens inom psykiatri. Man behöver inte avvakta några författningsändringar för att genomföra detta.
Det är också viktigt att alla kunskapsområden finns representerade på alla ledningsnivåer.
Vårdförbundet vill samtidigt framföra man inte bör använda sig av uttrycket medicinskt ledningsansvar då det är ett uttryck som många gånger missförstås och används felaktigt. När befattningen verksamhetschef infördes 1997 övergick man till att i regelverket använda sig av begreppet ledningsansvar, bl.a. för att tydliggöra att ledningsansvaret inte skulle vara begränsat till en viss yrkesgrupp (läkare). Om man ska använda sig av termen medicinskt ledningsansvar bör man ange vad man menar med det, alternativt utgå från de uttryck som idag används om ledningsansvar i HSL och HSF.
Eftersom Vårdförbundet anser det vara angeläget att förändringar av ledningsansvaret kommer till uttryck i lagstiftningen är vi tveksamma till att Socialstyrelsen ska utreda hur det ska utformas. Myndigheten har normalt inte uppgiften att lägga fram lagförslag och bedöma konsekvenserna av dessa. Vårdförbundet anser därför att det är lämpligare att departementet själv tar fram den vidare utredning som krävs. En sådan utredning bör gälla även vuxna som vårdas enligt LPT och LRV.
Krav på den barn- och ungdomspsykiatriska tvångsvårdens lokaler (7.5.5)
Vårdförbundet instämmer i förslaget om att Socialstyrelsen bör få i uppdrag att utreda om det finns skäl att införa ytterligare krav på lokaler inom den barn- och ungdomspsykiatriska tvångsvården.
VÅRDFÖRBUNDET
Sineva Ribeiro
Förbundsordförande