Vårdförbundet instämmer i huvudsak i utredningens förslag och bedömning-ar. Tvångsvården vid skadligt beroende och beroende bör som utredningen föreslår vara ett ansvar för hälso- och sjukvården och vården bör ges sam-ordnat med annan psykiatrisk vård. Det är viktigt att regelverket om tvångs-vård är enhetligt och inte skiljer sig åt beroende på vilken problematik som utgör grunden för den. Det är som utredningen anger viktigt att tvångsvården ska vara en del av sammanhållen och personcentrerad vårdkedja.
Vårdförbundet har tidigare yttrat sig över utredningens första delbetänkande Från delar till helhet - En reform för samordnade, behovsanpassade och personcentrerade insatser till personer med samsjuklighet (SOU 2021:93). Förbundet har relativt nyligen också yttrat sig över betänkandet God tvångsvård – trygghet, säkerhet och rättssäkerhet vid psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård (SOU 2022:40). Vårdförbundet var positivt inställt till förslagen i båda betänkanden och utgångspunkterna i Vårdförbundets svar gäller även beträffande nu aktuellt betänkande.
Vårdförbundet ställer sig bakom utredningens beskrivning av problembilden och kan utifrån denna ställa sig bakom att det behövs en genomgripande reform av samhällets insatser till personer med samsjuklighet. En ny enhetlig reglering av tvångsvård behöver vara en del av reformen. Insatserna, oavsett om det handlar om en frivillig vård eller tvångsvård, behöver bli mer samordnade, sammanhållna, behovsanpassade och personcentrerade. Framför allt krävs att det finns adekvat utbildad och kompetent personal i tillräcklig omfattning. För att förslagen från detta och tidigare betänkanden ska göra skillnad behöver frågan om kompetensförsörjning inom psykiatrin, framför allt beträffande bristen på sjuksköterskor och specialistutbildade sjuksköterskor, lösas.
Synpunkter på förslagen
Betänkandet innehåller många viktiga förslag, men Vårdförbundet yttrar sig inte över alla, utan bara beträffande de delar som framgår nedan:
6.1 Regionen ansvarar för vård och behandling utan samtycke vid skadligt bruk och beroende
Det är positivt att regionerna ska ansvara för tvångsvården vid skadligt bruk och beroende. Regionerna är bäst lämpade för detta ansvar. Vårdförbundet kan se att det, åtminstone inledningsvis, kan vara stora utmaningar med kompetensförsörjningen. Även om ansvaret samlas hos regionerna kan förbundet se att det kan fortsätta finnas utmaningar med samverkan och gränsdragningar mellan huvudmännen.
6.3 Den psykiatriska tvångsvårdens förutsättningar att vårda personer med skadligt bruk eller beroende
Ang. avsnittet om kompetensförsörjning- och utveckling
Vårdförbundet instämmer i att regionerna bör arbeta på flera områden samtidigt för att säkerställa kompetensförsörjningen. Tillgången till vård- och omsorgspersonal med rätt kunskap och kompetens är avgörande för hur framgångsrika utredningens förslag blir. Som utredningen anger är kompetensförsörjningsfrågan en utmaning i all hälso- och sjukvård redan idag och kommer också att vara en stor utmaning vid genomförandet av utredningens förslag. Vårdförbundet befarar att bristen på sjuksköterskor och specialistutbildade sjuksköterskor inom psykiatrin kommer att påverka möjligheterna till god tvångsvård negativt.
Förbundet kan inte annat än instämma i det som angavs i delbetänkandet om att det behövs långsiktiga insatser och att de behöver genomföras i samverkan med representanter för berörda professioner och de fackliga organisationerna inom området. Åtgärder som arbetsgivarna behöver vidta för att bli attraktivare handlar bland annat om att erbjuda goda anställningsvillkor med bättre löner, hälsosamma arbetstider och en hälsofrämjande arbetsmiljö med rimlig arbetsbelastning som ger förutsättningar för ett hållbart yrkesliv. Utöver det behöver en attraktiv arbetsgivare erbjuda möjlighet till kontinuerlig fortbildning, kompetens- och karriärutveckling. Möjligheter till forskning är också något som kan attrahera medarbetare.
Bristen på specialistsjuksköterskor är särskilt bekymmersam. Den finns i alla delar av hälso- och sjukvården, inte minst inom psykiatrin, vilket påverkar vårdkvaliteten och patientsäkerheten negativt.
Vårdförbundet vill särskilt lyfta behovet av sjuksköterskor med specialistutbildning med inriktning mot psykiatrisk vård. De kan genom sin omvårdnadskompetens spela en avgörande roll när det gäller god omvårdnad och begränsning av tvångsåtgärder. Genom att skapa bra relationer, respektfullt bemötande och genom att göra patienten delaktig i vården och planeringen kan specialistsjuksköterskor förebygga situationer som kan leda till behov av tvångsvård och tvångsåtgärder. Specialistsjuksköterskor kan bidra till stora förbättringar genom att driva utvecklingen av en personcentrerad vård och ökad vårdkvalitet. Av Socialstyrelsens rapport ”Kompetensförsörjning och patientsäkerhet - Hur brister i bemanning och kompetens påverkar patientsäkerheten” (2018) framgår att det finns ett samband mellan sjuksköterskors utbildningsnivå och mätetal som speglar olika dimensioner av patientsäkerhet. Högre utbildningsnivå hos sjuksköterskor innebär högre patientsäkerhet. Vårdförbundet anser att huvudregeln ska vara att alla verksamheter som bedriver psykiatrisk tvångsvård ska vara bemannade med specialistsjuksköterskor med inriktning mot psykiatrisk vård. Den minskande andelen specialistutbildade sjuksköterskor ger all anledning att befara försämrad kvalitet och patientsäkerhet inom psykiatrin.
Vårdförbundet har tagit fram modellen akademisk specialisttjänstgöring, AST, där specialistutbildningen sker inom ramen för en anställning med kollektivavtalad lön och andra villkor under hela utbildningstiden. Några regioner har infört AST-tjänster inom psykiatri och det är en utveckling som behöver stärkas. Detta ansvar ligger på vårdens arbetsgivare som ska efterfråga specialistkunskap och se till att medarbetarna har möjlighet till specialistutbildning. Ansvaret ligger dock inte enbart på vårdens arbetsgivare. Staten måste också visa att specialistutbildning för sjuksköterskor är en central fråga och lagstifta om att det i kommuner och regioner ska finnas möjligheter till specialistutbildning i den omfattning som motsvarar det planerade framtida behovet av specialistutbildade sjuksköterskor.
När det gäller kompetensutveckling kring beroende anger utredningen att kompetensutveckling behövs för läkare. Här vill Vårdförbundet också lyfta kompetensutvecklingsbehoven för fler yrkesgrupper.
6.8 Hälso- och sjukvårdens ansvar för personer som omhändertas på grund av berusning ska förtydligas
Vårdförbundet är positivt till förslaget om att regionerna ska ansvara för att personer som omhändertagits enligt lagen (1976:511) om omhändertagande av berusade personer m.m. erbjuds en god hälso- och sjukvård. Det är bättre att hälso- och sjukvårdspersonal än polisen bedömer medicinska tillstånd och vårdbehov. Ett genomförande av det kräver resursförstärkningar då utökat antal vårdplatser kräver tillgång till anpassade lokaler och personal med rätt kompetens. Vårdförbundet ser fördelar med utredningens förslag om att förslagen ska genomföras senare eller under en längre tidsperiod än övriga förslag.
8 Tvångsvård som del av en sammanhållen och personcentrerad vårdkedja
Vårdförbundet instämmer i att planeringen ska förbättras och att den så långt som möjligt ska utgå från patientens egna mål med vården och de sociala stödinsatserna. Här är det som anges i avsnitt 8.5.1 viktigt att planeringen ska starta tidigare.
9.1 Ett ständigt utvecklingsarbete för en trygg och meningsfull heldygnsvård ska bedrivas
Vårdförbundet håller med om att det ska bedrivas ett ständigt utvecklingsarbete inom tvångsvården. Fråga är om det inte redan framgår av det lagrum som utredningen vill komplettera. Om lagrummet ändå ska kompletteras bör det anges att ständigt utvecklingsarbete ska bedrivas inom all hälso- och sjukvård och inte enbart inom om tvångsvård.
9.2 Kommissionen för en trygg, meningsfull och rättssäker tvångsvård
Vårdförbundet instämmer i förslaget om tvångsvårdskommissionen och de syften kommissionen ska ha. Vårdförbundet anser att en av de två professioner som föreslås företräda professionerna i kommissionen ska representeras av sjuksköterskeprofessionen.
Från delar till helhet
Vårdförbundet instämmer i huvudsak i utredningens förslag och bedömning-ar. Tvångsvården vid skadligt beroende och beroende bör som utredningen föreslår vara ett ansvar för hälso- och sjukvården och vården bör ges sam-ordnat med annan psykiatrisk vård. Det är viktigt att regelverket om tvångs-vård är enhetligt och inte skiljer sig åt beroende på vilken problematik som utgör grunden för den. Det är som utredningen anger viktigt att tvångsvården ska vara en del av sammanhållen och personcentrerad vårdkedja.
Vårdförbundet har tidigare yttrat sig över utredningens första delbetänkande Från delar till helhet - En reform för samordnade, behovsanpassade och personcentrerade insatser till personer med samsjuklighet (SOU 2021:93). Förbundet har relativt nyligen också yttrat sig över betänkandet God tvångsvård – trygghet, säkerhet och rättssäkerhet vid psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård (SOU 2022:40). Vårdförbundet var positivt inställt till förslagen i båda betänkanden och utgångspunkterna i Vårdförbundets svar gäller även beträffande nu aktuellt betänkande.
Vårdförbundet ställer sig bakom utredningens beskrivning av problembilden och kan utifrån denna ställa sig bakom att det behövs en genomgripande reform av samhällets insatser till personer med samsjuklighet. En ny enhetlig reglering av tvångsvård behöver vara en del av reformen. Insatserna, oavsett om det handlar om en frivillig vård eller tvångsvård, behöver bli mer samordnade, sammanhållna, behovsanpassade och personcentrerade. Framför allt krävs att det finns adekvat utbildad och kompetent personal i tillräcklig omfattning. För att förslagen från detta och tidigare betänkanden ska göra skillnad behöver frågan om kompetensförsörjning inom psykiatrin, framför allt beträffande bristen på sjuksköterskor och specialistutbildade sjuksköterskor, lösas.
Synpunkter på förslagen
Betänkandet innehåller många viktiga förslag, men Vårdförbundet yttrar sig inte över alla, utan bara beträffande de delar som framgår nedan:
6.1 Regionen ansvarar för vård och behandling utan samtycke vid skadligt bruk och beroende
Det är positivt att regionerna ska ansvara för tvångsvården vid skadligt bruk och beroende. Regionerna är bäst lämpade för detta ansvar. Vårdförbundet kan se att det, åtminstone inledningsvis, kan vara stora utmaningar med kompetensförsörjningen. Även om ansvaret samlas hos regionerna kan förbundet se att det kan fortsätta finnas utmaningar med samverkan och gränsdragningar mellan huvudmännen.
6.3 Den psykiatriska tvångsvårdens förutsättningar att vårda personer med skadligt bruk eller beroende
Ang. avsnittet om kompetensförsörjning- och utveckling
Vårdförbundet instämmer i att regionerna bör arbeta på flera områden samtidigt för att säkerställa kompetensförsörjningen. Tillgången till vård- och omsorgspersonal med rätt kunskap och kompetens är avgörande för hur framgångsrika utredningens förslag blir. Som utredningen anger är kompetensförsörjningsfrågan en utmaning i all hälso- och sjukvård redan idag och kommer också att vara en stor utmaning vid genomförandet av utredningens förslag. Vårdförbundet befarar att bristen på sjuksköterskor och specialistutbildade sjuksköterskor inom psykiatrin kommer att påverka möjligheterna till god tvångsvård negativt.
Förbundet kan inte annat än instämma i det som angavs i delbetänkandet om att det behövs långsiktiga insatser och att de behöver genomföras i samverkan med representanter för berörda professioner och de fackliga organisationerna inom området. Åtgärder som arbetsgivarna behöver vidta för att bli attraktivare handlar bland annat om att erbjuda goda anställningsvillkor med bättre löner, hälsosamma arbetstider och en hälsofrämjande arbetsmiljö med rimlig arbetsbelastning som ger förutsättningar för ett hållbart yrkesliv. Utöver det behöver en attraktiv arbetsgivare erbjuda möjlighet till kontinuerlig fortbildning, kompetens- och karriärutveckling. Möjligheter till forskning är också något som kan attrahera medarbetare.
Bristen på specialistsjuksköterskor är särskilt bekymmersam. Den finns i alla delar av hälso- och sjukvården, inte minst inom psykiatrin, vilket påverkar vårdkvaliteten och patientsäkerheten negativt.
Vårdförbundet vill särskilt lyfta behovet av sjuksköterskor med specialistutbildning med inriktning mot psykiatrisk vård. De kan genom sin omvårdnadskompetens spela en avgörande roll när det gäller god omvårdnad och begränsning av tvångsåtgärder. Genom att skapa bra relationer, respektfullt bemötande och genom att göra patienten delaktig i vården och planeringen kan specialistsjuksköterskor förebygga situationer som kan leda till behov av tvångsvård och tvångsåtgärder. Specialistsjuksköterskor kan bidra till stora förbättringar genom att driva utvecklingen av en personcentrerad vård och ökad vårdkvalitet. Av Socialstyrelsens rapport ”Kompetensförsörjning och patientsäkerhet - Hur brister i bemanning och kompetens påverkar patientsäkerheten” (2018) framgår att det finns ett samband mellan sjuksköterskors utbildningsnivå och mätetal som speglar olika dimensioner av patientsäkerhet. Högre utbildningsnivå hos sjuksköterskor innebär högre patientsäkerhet. Vårdförbundet anser att huvudregeln ska vara att alla verksamheter som bedriver psykiatrisk tvångsvård ska vara bemannade med specialistsjuksköterskor med inriktning mot psykiatrisk vård. Den minskande andelen specialistutbildade sjuksköterskor ger all anledning att befara försämrad kvalitet och patientsäkerhet inom psykiatrin.
Vårdförbundet har tagit fram modellen akademisk specialisttjänstgöring, AST, där specialistutbildningen sker inom ramen för en anställning med kollektivavtalad lön och andra villkor under hela utbildningstiden. Några regioner har infört AST-tjänster inom psykiatri och det är en utveckling som behöver stärkas. Detta ansvar ligger på vårdens arbetsgivare som ska efterfråga specialistkunskap och se till att medarbetarna har möjlighet till specialistutbildning. Ansvaret ligger dock inte enbart på vårdens arbetsgivare. Staten måste också visa att specialistutbildning för sjuksköterskor är en central fråga och lagstifta om att det i kommuner och regioner ska finnas möjligheter till specialistutbildning i den omfattning som motsvarar det planerade framtida behovet av specialistutbildade sjuksköterskor.
När det gäller kompetensutveckling kring beroende anger utredningen att kompetensutveckling behövs för läkare. Här vill Vårdförbundet också lyfta kompetensutvecklingsbehoven för fler yrkesgrupper.
6.8 Hälso- och sjukvårdens ansvar för personer som omhändertas på grund av berusning ska förtydligas
Vårdförbundet är positivt till förslaget om att regionerna ska ansvara för att personer som omhändertagits enligt lagen (1976:511) om omhändertagande av berusade personer m.m. erbjuds en god hälso- och sjukvård. Det är bättre att hälso- och sjukvårdspersonal än polisen bedömer medicinska tillstånd och vårdbehov. Ett genomförande av det kräver resursförstärkningar då utökat antal vårdplatser kräver tillgång till anpassade lokaler och personal med rätt kompetens. Vårdförbundet ser fördelar med utredningens förslag om att förslagen ska genomföras senare eller under en längre tidsperiod än övriga förslag.
8 Tvångsvård som del av en sammanhållen och personcentrerad vårdkedja
Vårdförbundet instämmer i att planeringen ska förbättras och att den så långt som möjligt ska utgå från patientens egna mål med vården och de sociala stödinsatserna. Här är det som anges i avsnitt 8.5.1 viktigt att planeringen ska starta tidigare.
9.1 Ett ständigt utvecklingsarbete för en trygg och meningsfull heldygnsvård ska bedrivas
Vårdförbundet håller med om att det ska bedrivas ett ständigt utvecklingsarbete inom tvångsvården. Fråga är om det inte redan framgår av det lagrum som utredningen vill komplettera. Om lagrummet ändå ska kompletteras bör det anges att ständigt utvecklingsarbete ska bedrivas inom all hälso- och sjukvård och inte enbart inom om tvångsvård.
9.2 Kommissionen för en trygg, meningsfull och rättssäker tvångsvård
Vårdförbundet instämmer i förslaget om tvångsvårdskommissionen och de syften kommissionen ska ha. Vårdförbundet anser att en av de två professioner som föreslås företräda professionerna i kommissionen ska representeras av sjuksköterskeprofessionen.