Styrning för en personcentrerad vård och jämlik hälsa

Dagens styrning saknar helhetssyn

De styrsystem som används i vården idag motverkar en helhetssyn. Det har i enighet med den "industrilogik" som dominerar i vården allt mer kommit att handla om produktion av enskilda vårdinsatser. Det finns också en tendens till allt mer detaljstyrning med fler och fler indikatorer som ska rapporteras och följas upp på alla nivåer.

Kraven och målen blir på så vis många och splittrade. När fokus läggs på ensidig och kortsiktig kostnadskontroll riskerar det verkliga värdet en verksamhet ska skapa att komma i skymundan. Det leder till att våra gemensamma resurser inte används optimalt och att människor kan komma i kläm.

Vården behöver ställa om

Med en ny logik för en personcentrerad och sammanhållen vård kan vi se till att vi använder våra gemensamma resurser betydligt mer effektivt än idag, att vården stödjer varje människas rätt till hälsa trots sjukdom och att vi som arbetar inom vård och omsorg får förutsättningar för ett hållbart yrkesliv.

Alla vinner på personcentrerad vård men effekterna blir allra störst för personer som har de största behoven - personer med multisjuklighet, långvarig sjukdom och personer med omfattande funktionsnedsättningar. Det är dessa personer som den traditionella vården sviker idag.

Vårdförbundet ser att den omställning som behöver göras kan beskrivas utifrån ett antal övergripande skiften. Tillsammans utgör de så omvälvande förändringar att vi kan tala om ett paradigmskifte i vården.

Vårdens paradigmskifte

Från organisationsfokus - till personfokus

Från sjukdom och diagnos - till hälsa och helhet

Från hierarkier - till team

Från insatsuppdelad och episodisk vård - till sammanhållen och sömlös vård

Från styrning med fokus på kostnad och produktion - till styrning för jämlik hälsa personcentrering

Vårdens framtida styrning - en process i dialog

Vårdens värde skapas i mötet mellan patient och profession. Därför måste mötet i vårdens mikrosystem (1) i alla lägen vara utgångspunkten för vårdens styrning. Men alla nivåer för ledning och styrning måste vara aktiva för att driva den stora förändring som krävs för att vi ska nå en personcentrerad vård. Vårdförbundet ser styrning som en utvecklingsprocess där dialog och lärande är viktiga utgångspunkter

Det behövs ett tydligt uppdrag att vård och omsorg ska utformas för att kunna möta varje persons behov och resurser. Det behövs också en kultur för ständigt lärande och utveckling som genomsyrar hela vården. Men det krävs även en insikt om att komplexa system svarar dåligt på linjära åtgärder, som riktlinjer, regler eller besöksbaserade ersättningar. Därför innebär den omställning vi vill se en omvälvande förändring av hur vi styr och leder vården.

Vårdförbundet menar att alla offentligt finansierade och demokratiskt styrda system måste präglas av ett kontinuerligt öppet samtal om vilka mål som ska nås sedda ur ett samhällsperspektiv och hur dessa mål bäst ska uppnås. Det är alltid den politiska ledningens ansvar att definiera uppdraget och tilldela vårdens utförare de resurser som krävs. Vilka aktörer som utför tjänsterna, privata eller offentliga, är inte avgörande. Det viktiga är att de som får förtroendet att leverera tjänsterna bidrar till att nå det definierade uppdraget.

(1) Mikrosystemet är en liten grupp av medarbetare som regelbundet arbetar tillsammans för att tillhandahålla en service eller tjänst åt en specifik kund/patientgrupp. Detta är platsen där värdet för kunden skapas. Det är här professionell kunskap utvecklas och omsätts i praktisk handling. Ett mikrosystem har gemensam målsättning, gemensamma resultat och gemensam informationsstruktur. Patienten är en viktig del i mikrosystemet och bidrar aktivt till hur tjänsten levereras. / Qulturum Region Jönköping

Olika aktörers roll i en styrning för personcentrerad vård och jämlik hälsa

Vårdens styrning involverar en rad olika aktörer med olika uppdrag i den demokratiskt styrda vården. Nedan har vi försökt belysa viktiga perspektiv för systemets olika aktörer för att på ett tydligt sätt visa på både ansvar och stimulera engagemang.

Chefer i vård och omsorg – utveckling av personcentrerad arbetsorganisation och arbetssätt

Chefer på samtliga nivåer har ett stort ansvar för hur arbetsorganisation och arbetssätt utvecklas. De ansvarar också för att skapa förutsättningar för en vård och omsorg som håller samman för varje person.

Ledarskap som visar vägen. Ett av första linjen chefens viktigaste uppdrag är att stödja och inspirera i vardagen för ett skifte mot en personcentrerad vård. Att i sitt ledarskap dagligen föra dialog med medarbetarna om hur målen kan uppnås och hur det kan göras tillsammans med patienterna/brukarna. Ledarskapet behöver utgå från ett personcentrerat förhållningssätt för att en personcentrerad vård ska kunna få genomslag fullt ut.

Samskapande med patienter/brukare och närstående. Vården ska utformas tillsammans med patienter/brukare och närstående. Det handlar både om inflytande i planeringen och i genomförandet av den egna vården och att verksamheten tar tillvara patienters/brukares och närståendes kunskaper i utformning och utveckling av verksamheten. Det senare kan ske i form av patientråd/brukarråd och i andra former av kontinuerlig dialog. Det måste också finnas möjlighet för patienter och närstående att ge återkoppling direkt. För att kunna styra mot en personcentrerad vård måste vi efterfråga och följa upp det som verkligen gör skillnad för varje person.

Nätverk för gemensamt ansvar. För att riva stuprör och skapa en sammanhållen och sömlös vård behöver chefer på alla nivåer ha uppdrag att samarbeta över gränserna mellan olika kliniker, enheter och huvudmän. Det kan ske genom nätverksorganisering med lednings- grupper som sätts samman över gränserna (socialtjänst, hemsjukvård, vårdcentraler, sjukhus osv). Genom nätverksorganisering och nätverksekonomi blir ansvaret för resultatet gemensamt.

Rimligt antal medarbetare. En förutsättning för ett gott ledarskap är att chefer har ett rimligt antal medarbetare. Det ger varje chef tid och utrymme att utveckla både verksamhet och medarbetare och möjlighet att bemanna verksamheten rätt. Det ger också chefen utrymme att skapa nära och bra dialog med varje medarbetare. Ett rimligt antal medarbetare är mellan 10-25 personer.

Ledningsgrupper med multiprofessionell kompetens. Ledningsgrupper på samtliga nivåer i vården behöver ha representanter med kunskapsgrund som motsvarar vårdteamets olika kunskapsområden; exempelvis medicin, omvårdnad, rehabilitering och socialt arbete.

• Vilka former kan användas i er verksamhet för att patienter och närstående ska kunna vara medskapande i vårdens utformning?

• På vilket sätt kan chefer på olika enheter och chefsnivåer inom er organisation bättre samarbeta för att vården ska vara sammanhållen?

• Hur kan arbetet i din verksamhet organiseras för att bättre stödja en personcentrerad vård (arbetstider, teamsammansättning, samarbete med andra, med mera)?

• Hur kan de olika vårdprofessionernas specifika kunskap användas bättre för att stödja en personcentrerad vård i er organisation och i samarbete med andra?

• Vilka behov av ledning och styrning från politisk nivå har du som är chef i en verksamhet?

 

Politiker i kommuner och landsting – formulera uppdrag, utgå från värdegrund, visa riktning

Det behövs en tydligt uttalad politisk riktning för att utveckla den personcentrerade vården. I sin roll som uppdragsgivare har den politiska ledningen alltid ansvaret att definiera uppdraget, göra prioriteringar och tilldela utförare av vård och omsorg de resurser som krävs. Det är helt avgörande hur uppdraget till verksamheterna utformas för vilket resultat man kan uppnå. Därför menar vi att det behövs ett helt nytt sätt att beskriva uppdraget för vården och dess verksamheter.

Följ hälsoutvecklingen i befolkningen. När målet är att uppnå en jämlik hälsa i befolkningen behövs en utökad kunskap både hos uppdragsgivare och utförare om människors behov och situation. Det kräver en kontinuerlig och öppen dialog med befolkningen och uppföljningsparametrar som speglar jämlikhet i hälsa. Politikernas roll blir att följa hälsoutvecklingen i befolkningen och genom styrningen och ersättningssystemen kompensera för att uppnå en jämlik hälsa.

Sammanhållen vård och omsorg för personer med komplexa behov. Särskilt för de personer som har de mest komplexa och största behoven behöver vården vara sammanhållen och sömlös. Kommuner och landsting som huvudmän ska ha ett uttalat gemensamt ansvar för att vården ska vara sammanhållen för alla med komplexa behov. Uppdraget till vårdgivarna behöver därför i högre grad utformas som en beställning av en lösning och ett värde, istället för en beställning av en rad osammanhängande insatser. Det kan exempelvis handla om att beställa lösningen ”trygg hemma” (2), utifrån patientens sammantagna situation (detta ersätter också ”biståndsbedömning av olika insatser”).

Utrymme för innovation. Vården måste hela tiden utvecklas. I mikrosystemet utvecklas ständigt kunskap om hur man förbättrar vårdens kvalitet utifrån patientens behov. Därför är det viktigt att den politiska styrningen inte snävar in handlingsutrymmet utan ger plats för innovation – både på kort och på lång sikt. Tid och former som stimulerar innovation behöver efterfrågas och former för spridning av nya idéer och arbetssätt skapas. Det kräver bredare och mer oväntade samarbeten över gränserna. Mötesplatser för samarbete med andra organisationer, branscher, människor och samhällsområden behöver prioriteras.

• Finns det en medborgardialog i er kommun/ert landsting som kan utvecklas för att främja öppenhet och för att ta del av erfarenheter och kunskap hos befolkningen?

• Vad skulle det innebära för er verksamhet att kommuner och landsting fick ett gemensamt ansvar för en sammanhållen vård för patienter med stora/komplexa behov?

• På vilket sätt kan den politiska styrningen underlätta och stimulera innovation?

(2) Som exempel se slutrapport till SKL om ”Trygg hemgång i Ronneby”. 

Ersättningssystem – skapa grundtrygghet och förutsättningar för innovation

Ersättningssystemens utformning är viktig för att främja en personcentrerad vård och för att vården ska hålla samman för varje person. De måste skapa utrymme för att lyssna på berättelsen i vårdmötet och samtidigt – i ett större perspektiv – ge förutsättningar för den genomgripande innovation som hela vårdsystemet behöver för att kunna ställa om helt till en personcentrerad vård.

Grundtrygghet i det ekonomiska systemet. Vården behöver ekonomiska ersättningssystem som ger grundläggande förutsättningar för jämlik hälsa och personcentrerad vård. Det kräver att effekter också mäts under längre perioder än budgetåret.

Befolkningens behov och resurser ska styra ersättning. Ersättning ska utgå från de behov och resurser som finns hos befolkningen i området. Här ser vi att ersättningsformer som kapitering, socioekonomiskt index, mått som beskriver behov/situation istället för diagnos etc. ska användas. Ersättningsformerna behöver fortsätta att utvecklas.

Långsiktiga investeringar för innovation. De fundamentala förändringar som behövs av vårdens aktiviteter och beteenden ställer mycket höga krav på samarbete och samverkan. Det krävs helhetstänkande och mandat samt förmåga att påverka på systemnivå. För att säkra en utveckling av vården som når ut på bred front behövs långsiktiga, övergripande investeringar för innovation. Exempelvis genom investeringsfonder för innovation.

• Hur kan ekonomisk uppföljning ske över längre perioder än budgetår och vilka är för och nackdelarna?

• Ersättningssystem som utgår från befolkningens behov och resurser ger ökade möjligheter för en jämlik hälsa. Vad skulle det innebär för er verksamhet?

• Hur skulle du kunna få nytta av investeringsfonder för innovation?

 

Förvaltningsorganisationen – stöd till politiker och chefer

Förvaltningsorganisationen i kommuner och landsting är viktig för att kontinuerligt utveckla ledning, styrning och samordning av vården och omsorgen. Förvaltningsorganisationen, i form av exempelvis administrativa funktioner, utvecklingsenheter, patientsäkerhetsenheter, HR- och personalenheter, ska både ha uppdrag att stödja politikerna och att stödja chefer som ansvarar för verksamheten. I uppdragen måste också förvaltningsorganisationens roll tydliggöras i förhållande till verksamhet som drivs i annan regi än av kommuner och landsting. Målet måste vara att stödja en sammanhållen vård och omsorg oavsett vem som driver verksamheterna.

Stöd för den politiska styrningen. Genom omvärlds- och framtidsspaning, att utveckla metoder för styrning som fokuserar på patientmedverkan och samordning och genom ansvar för uppföljning stödjer förvaltningsorganisationen den politiska styrningen.

Stöd och facilitering för chefen. Förvaltningsorganisationen ska också ha en stödjande och faciliterande roll för vårdens och omsorgens chefer. Genom till exempel att samla in data för uppföljning och spridning av metoder och arbetssätt bidrar förvaltningen till att chefens uppdrag underlättas. Målet ska vara att stödja ett bra möte i vårdens mikrosystem och att underlätta samverkan och samarbete över olika organisatoriska gränser. Ansvaret och befogenheterna för verksamheten ligger dock alltid i linjeorganisationen.

Uppföljning i dialog. Istället för att fokusera på en stor mängd indikatorer långt bort från verksamheten menar vi att uppföljningen ska använda dialogen som sitt främsta verktyg. Det ska finnas en kontinuerlig dialog mellan vårdens verksamheter och förvaltningsorganisationen.  I dialogen ska också patienter/brukare, medarbetare och fackliga organisationer delta. Som underlag för dialogen finns uppföljningsparametrar, patientberättelser, ekonomiska data mm.

Patientnämnden en viktig källa. Patientnämnden är en viktig källa av berättelser om vården som kan användas mycket mer kraftfullt i vårdens utvecklingsarbete. Med sin kunskap om patienternas upplevelser bör de få en tydlig roll i uppföljning och lärande.

• Hur kan förvaltningsorganisationens olika funktioner stödja och facilitera chefen i uppdraget att:

-  underlätta bra möten på vårdens mikronivå?

-  agera förändringsledare för en personcentrerad vård?

-  vara personalansvarig?

-  ha en öppen dialog med medarbetarna?

-  samarbeta med andra delar av organisationen/andra organisationer?

• Hur skapas en kontinuerlig och öppen dialog mellan politiker och verksamheten? Finns goda exempel i er kommun/ert landsting?

• Hur kan patientnämndens kunskap bättre tillvaratas för utveckling och lärande?

 

Staten – fokus på målen jämlik hälsa och personcentrerad vård

Den statliga styrningen måste utformas för att fokusera på att nå målen en jämlik hälsa och en personcentrerad vård. Staten kan bland annat bidra genom lagstiftning, genom kunskapsstyrning och genom ekonomiska ersättningar.

Tydliggör vårdens samhällsuppdrag för en jämlik hälsa. Liksom skolan har ett kompensatoriskt uppdrag att ge alla elever möjlighet att nå så långt som möjligt genom att kompensera elevers olika förutsättningar behöver samtliga av välfärdens områden, inklusive vården, tilldelas ett kompensatoriskt uppdrag för att bidra till alla människors möjlighet att uppnå hälsa.

Nationell strategi för personcentrerad vård. Det är omvälvande förändringar som behövs för att vården ska bli personcentrerad. Staten har en viktig roll i att samla myndigheter, fackliga organisationer och representanter för vårdens huvudmän kring en gemensam strategi för förändringsarbetet.

Tilldela landsting och kommuner ett gemensamt ansvar för vården av personer med komplexa behov. Idag styrs vården i stor utsträckning utifrån målet om tillgänglighet i varje enskild verksamhet. Det gör att de som har de största och mest komplexa behoven ofta drabbas av en osammanhängande vård där enstaka insatser från olika vårdgivare gör att vårdkedjan inte håller ihop. Kommuner och landsting ska ha ett uttalat gemensamt ansvar för att vården ska vara sammanhållen för alla med komplexa behov.

Avsätt ekonomiska medel för omställningskostnader mot en personcentrerad vård. Personcentrerad vård är ett hållbart sätt att bedriva vård men kräver en stor omställning med stora förändringar i vårdens arbetssätt och organisering. För att möjliggöra denna nödvändiga omställning behöver staten tillskjuta ekonomiska medel som skapar utrymme och tid för ett långsiktigt genomgripande utvecklingsarbete.

Kunskapsstyrning mot en personcentrerad vård. En personcentrerad vård kräver integrering av olika kunskapsområden så som omvårdnad, rehabilitering, biomedicinsk laboratorie- vetenskap, medicin med flera. Kunskapsstyrningen måste också i högre grad fokusera på att stödja mötet mellan patienter och profession, det innebär att beslutstöd också måste göras tillgängliga för patienter och närstående.

Öppenhet och insyn. Det är av central betydelse att öka allmänhetens insyn i vården och omsorgen, oavsett driftsform. Allmänheten ska ha sådan insyn att de kan värdera och jämföra kvaliteten och att resurserna används på ett kostnadseffektivt och långsiktigt ansvarsfullt sätt. Genom Välfärdsinsyn tar de kollektivavtalsslutande parterna inom vård och omsorg ett stort ansvar för att värna öppenheten. Staten bör tydligt stödja detta arbete.

• Hur kan kommuners och landstings gemensamma ansvar för att vården ska vara sammanhållen för personer med stora/komplexa behov tydliggöras?

• Hur kan kunskapsstyrningen utvecklas för att bidra till att målen personcentrerad vård och jämlik hälsa i befolkningen kan uppnås?

• Vilka former för ekonomisk styrning kan användas för att stödja den genomgripande, långsiktiga omställningen till person- centrerad vård?

Fackliga organisationer – främja samarbete för långsiktig hållbarhet

De fackliga organisationerna inom vården har en viktig roll för att främja utveckling, samarbete och samverkan i verksamheten och mellan olika verksamheter. Den fackliga samverkan mellan arbetsgivare och fackliga organisationer kan bättre än idag tas tillvara som en del av uppföljning och utveckling.

Samverkan för hållbarhet. Samarbetet mellan medarbetare och chef och mellan arbetsgivare och fackliga organisationer skapar framgångsrika och hållbara lösningar i det dagliga arbetet. En framgångsrik samverkan bygger på ömsesidig respekt, delaktighet, dialog och samarbete. Samverkan bör utvecklas och få en viktig roll i vården styrning både på arbetsplatsen, för att främja en sammanhållen vård och på övergripande nivå.

Hälsosam vårdmiljö. Kvaliteten i vården och omsorgen skapas i mötet mellan medarbetare och patienter och det är därför viktigt att anställningsvillkoren är sådana att engagemang och kompetens stimuleras. Det är viktigt att se sambanden mellan arbetsmiljö, arbetsvillkor, vårdens utformning och såväl ekonomiska som mänskliga resultat. I kollektivavtalen och i bland annat arbetsmiljölagen regleras frågor av stor betydelse för kvaliteten och parterna har en tydlig uppgift att bidra till en säker vård av hög kvalitet som är långsiktigt hållbar för alla: patienter, närstående och vårdpersonal.

• Hur kan samverkan utvecklas för att få en uttalad roll i vårdens styrning?

• Hur kan sambanden mellan medarbetarnas arbetsvillkor och vårdens mänskliga och ekonomiska resultat tydliggöras?

• På vilket sätt kan anställningsvillkor utformas för att stimulera engagemang och kompetensutveckling?

• Hur kan nya kollektivavtal se ut som stödjer ett långsiktigt hållbart yrkesliv och en god och effektiv vård?