Hur länge kan vi acceptera att journalföring av omvårdnad inte är ändamålsenlig och strukturerad för vård, undrar Oili Dahl, Sineva Ribeiro och Jan Florin.
För att säkerställa patientsäkerheten och en personcentrerad vård behöver det nationella målet vara att dokumentationen ska vara ändamålsenlig och strukturerad. Det innebär att data kan identifieras, delas, förstås på avsett sätt och sammanställas så att det bidrar till säkerhet och kvalitet i vården och minskar dubbeldokumentation. Så är det inte idag!
Sjuksköterskor utgör den största yrkesgruppen i hälso- och sjukvården, är aktiv i de flesta vårdsammanhang och har en central kompetens i dygnet-runt vård. Det är anmärkningsvärt att deras insatser till den samlade vården fortfarande 2025 inte beskrivs på ett ändamålsenligt och strukturerat sätt i journalerna.
Det finns flera skäl till att journalföring av omvårdnad behöver vara användbar och strukturerad, och dokumenteras med stöd av terminologin/fackspråket International Classification of Nursing Practice (ICNP). Sjuksköterskan har skyldighet att journalföra omvårdnad och den kompletterar information från andra yrkesgrupper och kan användas för att stärka kvalitet, säkerhet, personcentrering och sjuksköterskors professionella roll i vården.
I flera regioner pågår implementering av nya journalsystem. Det är fullt möjligt att integrera ICNP i journalen för att:
- Strukturerad journalföring av omvårdnad tillför ett perspektiv på hälsa, ohälsa och livssituation som bidrar till ett mer heltäckande underlag som grund för ett patientsäkerhetsarbete.
- Användning av gemensamt fackspråk i den elektroniska patientjournalen minskar risken för feltolkning eller missförstånd, såväl inom som mellan olika vårdorganisationer.
- Användning av en omvårdnadsterminologi som ICNP stödjer Vision eHälsa 2025 målsättning genom att öka användningen av standardiserade termer.
- Lagstiftningen som reglerar hälso- och sjukvården stärker i ökande grad integritet, värdighet, delaktighet och självbestämmande för den som söker vård. Sjuksköterskans dokumentation av omvårdnaden har en central betydelse för genomförande av personcentrerad vård.
- Sjuksköterskor arbetar precis som andra vårdprofessioner med utredning och behandling: bedömer och värderar hälsotillstånd och livssituation som grund för sina omvårdnadsåtgärder. Användning av en gemensam terminologi för omvårdnad kan stödja en kunskapsbaserad omvårdnad och fungera som ett kliniskt beslutsstöd.
I dag finns möjlighet för alla vårdverksamheter att implementera ICNP i patientjournalen då terminologin är en integrerad del av Snomed CT som Socialstyrelsen tillhandahåller gratis till alla vårdgivare.
Det är hög tid att vårdgivarna tar ansvaret för att ge förutsättningar för att sjuksköterskor kan ta professionellt ansvar för utredning och behandling av omvårdnad och journalföra densamma med stöd av ICNP på ett strukturerat sätt. Det främjar en patientsäker och personcentrerad vård. Våra patienter behöver det, låt dem inte vänta!
Sineva Ribeiro, ordförande Vårdförbundet
Oili Dahl, ordförande Svensk sjuksköterskeförening
Jan Florin, docent i omvårdnad, affiliering till Högskolan Dalarna