Vårdförbundet instämmer i att patientsäkerheten måste förbättras för de personer som genomgår estetiska behandlingar.
Förbundet är i huvudsak positivt till en reglering av estetiska behandlingar och att Socialstyrelsen ska utöva tillsyn över de verksamheter och de personer som fått tillstånd att bedriva estetisk behandling. Förbundet ifrågasätter dock hur detaljerad regleringen ska vara, exempelvis beträffande kompetenskraven.
Vårdförbundets allmänna utgångspunkter
All hälso- och sjukvård ska vara av god kvalitet och den ska vara säker för patienten. Motsvarande krav bör man även ställa på verksamheter som utför estetiska behandlingar som saknar medicinsk grund.
Alla legitimerade yrkesutövare i vården har ett professionellt ansvar att verka för kvalitet och säker vård i sin yrkesutövning. Detta gäller inte bara vid yrkesutövning inom hälso- och sjukvården, utan även när man är verksam inom estetiska behandlingar. Legitimationens krav på kunskap, kompetens och lämplighet gäller oavsett var och när yrket utövas.
När det gäller estetiska behandlingar utförda av legitimerade yrkesutövare gäller dessutom de olika professionernas etiska koder. Dessa ska vara utgångspunkter för bedömningar och beslut även när behandlingarna inte är medicinskt motiverade .
Uppdragets avgränsning
Utredningen har valt att begränsa undersökningsområdet till behandlingar som kan medföra kvalificerade hälsorisker. I förslaget anges att företeelser som piercing, tatuering, branding, scarifiering lämnats utanför undersökningen eftersom de utgör s.k. yrkesmässig hygienisk verksamhet. Detsamma gäller fotvård, håltagning, akupunktur m.m. Avgränsningen är inte helt tydlig och borde förklaras mer.
Piercing och tatuering är exempelvis behandlingar som kan medföra kvalificerade hälsorisker i form av allvarliga infektioner. Även om dessa utreds i ett annat sammanhang (som skulle ha redovisats den 28 oktober 2012) kan det vara värdefullt att förklara varför de inte är med. Dessutom borde det finnas definitioner på vissa av begreppen för att man ska kunna förstå gränsdragningen. Vad innebär t.ex. branding och scarifiering?
Lagens omfattning
Det bör redan i inledningen till lagen anges vilken omfattning lagen har. Det kan inte komma allra sist i lagen. Det bör således redan av 2 § framgå att den omfattar de estetiska behandlingar som regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer, meddelat föreskrifter om.
Tillsyn
Det är positivt att verksamhet enligt den föreslagna lagen ska utgöra hälso- och sjukvård och därmed stå under Socialstyrelsens tillsyn.
När det gäller utredningens bedömning att Socialstyrelsens tillsynsansvar på individnivå inte omfattar hälso- och sjukvårdspersonal som ägnar sig åt estetiska behandlingar är förbundet tveksamt. Förbundets uppfattning är att i den mån hälso- och sjukvårdspersonalen är en legitimerad yrkesutövare står vederbörande under Socialstyrelsens tillsyn oavsett var och när yrket utövas. Man är legitimerad hela tiden, även på sin fritid.
Om man inte uppfyller de krav som ställs på en legitimerad yrkesutövare kan legitimationen återkallas. Då kan även händelser helt utanför yrkesutövningen vägas in. Socialstyrelsen och HSAN har också tidigare prövat yrkesansvaret vid estetiska behandlingar. För det fall att det funnits otydlighet är det bra att det nu klargörs att individtillsynen omfattar alla som utför behandlingar enligt den föreslagna lagen.
Åldersgräns
Vårdförbundet tillstyrker i princip förslaget om åldersgräns för estetiska behandlingar enligt den föreslagna lagen. Man bör dock ytterligare överväga vilka undantag som skulle kunna vara aktuella utöver tandreglering och missbildade och deformerade tänder.
Det kan finnas andra, för de underåriga allvarliga utseendemässiga problem, där behandling inte alltid anses vara medicinskt motiverat och där behandling därför inte tillhandahålls av sjukvården. Exempel på detta kan vara utåtstående öron och behandling av kraftigt ärrad hud efter akne.
Patientförsäkring
Förbundet tillstyrker att de som har tillstånd att utföra estetiska behandlingar enligt lagen ska ha en patientförsäkring så att patienter som skadas i samband med estetiska behandlingar ska ha möjlighet att få ersättning om de drabbas av skada. Vårdförbundet håller dock inte med om resonemanget att detta skulle kunna drabba hela kollektivet av vårdgivare, som till största delen anges vara offentliga vårdgivare.
De som kommer att utföra behandlingar enligt lagen är enskilda, privata verksamheter. De privata vårdgivarna tecknar sina försäkringar i försäkringsbolag som Folksam, Salus ansvar och Zurich. Landstingen och regionerna har sin försäkring i Patientförsäkringen LÖF. Dvs. olika försäkringsbolag.
Kompetenskraven
Vårdförbundet är tveksamt till att estetiska behandlingar endast ska få utföras av läkare och tandläkare och i vissa fall tandhygienister. Regelverket i vården innehåller endast ett fåtal bestämmelser som är regelstyrda och som uttalar vilken yrkesgrupp som får göra vad. Legitimerade yrkesutövare med formell och reell kompetens får i princip utföra alla arbetsuppgifter som inte är reglerade och som inte omfattas av bestämmelsen om ensamrätt till yrke (se Socialstyrelsens handbok Vem får göra vad i hälso- och sjukvården och tandvården).
I det personliga yrkesansvaret för legitimerade yrkesutövare ingår att kunna bedöma vilka uppgifter man kan, respektive inte kan utföra, utifrån den kunskap och kompetens man har. Detta bör rimligen också gälla när den legitimerade utför behandlingar enligt den föreslagna lagen.
När det gäller förslaget om att Socialstyrelsen bör ange vilka behandlingar som utgör estetiska behandlingar och vilken kompetens som ska krävas för att utföra varje enskild behandling bör det handla om vilken formell och reell kunskap som krävs. Regelverket bör så långt möjligt vara yrkesneutralt när det handlar om legitimerade yrkesutövare när det gäller information, undersökning, val av behandling och själva utförandet.
Verksamhetschef
Eftersom verksamhet enligt den nya lagen inte omfattas av hälso- och sjukvårdslagen gäller inte kravet på verksamhetschef, dvs. att det ska finnas en person som svarar för verksamheten och har det samlade ledningsansvaret för god och säker vård. Även i verksamheter enligt den nya lagen kan det finnas ett behov av att det finns en person som patienter, närstående, personal och tillsynsmyndigheten kan vända sig till rörande frågor om verksamheten.
Information, betänketid och skriftligt samtycke
Bestämmelser om information finns redan idag i patientsäkerhetslagen och i patientdatalagen. Det finns dessutom förslag om att utveckla informationsbestämmelsen i den ev. kommande patientlagen. Om det även ska finnas en bestämmelse om information i den nu föreslagna lagen skulle den kunna utvecklas så att det tydligt framgår att informationen också ska omfatta risker och ev. andra negativa konsekvenser av ingreppet.
När det gäller exempelvis bröstoperationer finns risker för allvarliga infektioner och en negativ konsekvens kan vara att amning påverkas negativt. Det bör också tydliggöras att den som lämnar informationen ska försäkra sig om att mottagaren har förstått innehållet i informationen.
Förbundet tillstyrker förslaget om betänketid.
Det finns, med några få undantag, inte några krav på skriftligt samtycke i vården och det kan ifrågasättas varför det borde finnas det för estetiska behandlingar. I de allra flesta fall räcker det med muntligt samtycke. Däremot ska samtycket dokumenteras i patientjournalen i enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2008:14) om informationshantering och journalföring.
Register hos tillsynsmyndigheten
Vårdförbundet har inte några invändningar mot att uppgifter om de som ansökt och fått tillstånd om att bedriva estetiska behandlingar ska finnas i ett lättillgängligt register. Det anges dock inte i förslaget på vilket sätt registret ska vara lättillgängligt. Vårdförbundet kan tänka sig att registret ska vara sökbart för allmänheten via internet. Detta eftersom de som ansökt om tillstånd gör det väl medvetna om att registrering sker och att innehållet är publikt.
De kan också ha ett intresse av det utifrån marknadsföringsaspekter. Förbundet invänder däremot mot att registret ska innehålla uppgifter om beslut i ärenden om klagomål mot hälso- och sjukvårdspersonal och beslut i ärenden om återkallelse av legitimation och prövotid. Dessa uppgifter kan utgöra en omotiverad kränkning av den personliga integriteten. Vårdförbundet förutsätter också att det i Socialstyrelsens prövning av tillstånd att utföra behandlingar också ingår en bakgrundskontroll beträffande anmälningar, att personer med återkallade legitimationer inte får tillstånd och att det beträffande prövotid görs en bedömning av lämplighet utifrån anledningen till prövotiden.
Allmänheten ska kunna förlita sig på att de som får tillstånd har bedömts som lämpliga bl.a. utifrån att uppgifter om klagomål m.m. kontrollerats. Uppgifter om klagomål, återkallelser och prövotid kan allmänheten dessutom inhämta genom att kontakta Socialstyrelsen. I detta sammanhang är det också av intresse att det finns ett förslag om tillgång via internet till vissa uppgifter om legitimerade yrkesutövare i delbetänkandet Bättre behörighetskontroll (SOU 2012:42).
Övrigt
Vårdförbundet delar utredningens ifrågasättande av lagligheten av estetiska behandlingar som innebär ingrepp i kvinnans könsorgan. Denna fråga bör, mot bakgrund av ökningen av dessa operationer, klargöras.
Estetiska behandlingar
Vårdförbundet instämmer i att patientsäkerheten måste förbättras för de personer som genomgår estetiska behandlingar.
Förbundet är i huvudsak positivt till en reglering av estetiska behandlingar och att Socialstyrelsen ska utöva tillsyn över de verksamheter och de personer som fått tillstånd att bedriva estetisk behandling. Förbundet ifrågasätter dock hur detaljerad regleringen ska vara, exempelvis beträffande kompetenskraven.
Vårdförbundets allmänna utgångspunkter
All hälso- och sjukvård ska vara av god kvalitet och den ska vara säker för patienten. Motsvarande krav bör man även ställa på verksamheter som utför estetiska behandlingar som saknar medicinsk grund.
Alla legitimerade yrkesutövare i vården har ett professionellt ansvar att verka för kvalitet och säker vård i sin yrkesutövning. Detta gäller inte bara vid yrkesutövning inom hälso- och sjukvården, utan även när man är verksam inom estetiska behandlingar. Legitimationens krav på kunskap, kompetens och lämplighet gäller oavsett var och när yrket utövas.
När det gäller estetiska behandlingar utförda av legitimerade yrkesutövare gäller dessutom de olika professionernas etiska koder. Dessa ska vara utgångspunkter för bedömningar och beslut även när behandlingarna inte är medicinskt motiverade .
Uppdragets avgränsning
Utredningen har valt att begränsa undersökningsområdet till behandlingar som kan medföra kvalificerade hälsorisker. I förslaget anges att företeelser som piercing, tatuering, branding, scarifiering lämnats utanför undersökningen eftersom de utgör s.k. yrkesmässig hygienisk verksamhet. Detsamma gäller fotvård, håltagning, akupunktur m.m. Avgränsningen är inte helt tydlig och borde förklaras mer.
Piercing och tatuering är exempelvis behandlingar som kan medföra kvalificerade hälsorisker i form av allvarliga infektioner. Även om dessa utreds i ett annat sammanhang (som skulle ha redovisats den 28 oktober 2012) kan det vara värdefullt att förklara varför de inte är med. Dessutom borde det finnas definitioner på vissa av begreppen för att man ska kunna förstå gränsdragningen. Vad innebär t.ex. branding och scarifiering?
Lagens omfattning
Det bör redan i inledningen till lagen anges vilken omfattning lagen har. Det kan inte komma allra sist i lagen. Det bör således redan av 2 § framgå att den omfattar de estetiska behandlingar som regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer, meddelat föreskrifter om.
Tillsyn
Det är positivt att verksamhet enligt den föreslagna lagen ska utgöra hälso- och sjukvård och därmed stå under Socialstyrelsens tillsyn.
När det gäller utredningens bedömning att Socialstyrelsens tillsynsansvar på individnivå inte omfattar hälso- och sjukvårdspersonal som ägnar sig åt estetiska behandlingar är förbundet tveksamt. Förbundets uppfattning är att i den mån hälso- och sjukvårdspersonalen är en legitimerad yrkesutövare står vederbörande under Socialstyrelsens tillsyn oavsett var och när yrket utövas. Man är legitimerad hela tiden, även på sin fritid.
Om man inte uppfyller de krav som ställs på en legitimerad yrkesutövare kan legitimationen återkallas. Då kan även händelser helt utanför yrkesutövningen vägas in. Socialstyrelsen och HSAN har också tidigare prövat yrkesansvaret vid estetiska behandlingar. För det fall att det funnits otydlighet är det bra att det nu klargörs att individtillsynen omfattar alla som utför behandlingar enligt den föreslagna lagen.
Åldersgräns
Vårdförbundet tillstyrker i princip förslaget om åldersgräns för estetiska behandlingar enligt den föreslagna lagen. Man bör dock ytterligare överväga vilka undantag som skulle kunna vara aktuella utöver tandreglering och missbildade och deformerade tänder.
Det kan finnas andra, för de underåriga allvarliga utseendemässiga problem, där behandling inte alltid anses vara medicinskt motiverat och där behandling därför inte tillhandahålls av sjukvården. Exempel på detta kan vara utåtstående öron och behandling av kraftigt ärrad hud efter akne.
Patientförsäkring
Förbundet tillstyrker att de som har tillstånd att utföra estetiska behandlingar enligt lagen ska ha en patientförsäkring så att patienter som skadas i samband med estetiska behandlingar ska ha möjlighet att få ersättning om de drabbas av skada. Vårdförbundet håller dock inte med om resonemanget att detta skulle kunna drabba hela kollektivet av vårdgivare, som till största delen anges vara offentliga vårdgivare.
De som kommer att utföra behandlingar enligt lagen är enskilda, privata verksamheter. De privata vårdgivarna tecknar sina försäkringar i försäkringsbolag som Folksam, Salus ansvar och Zurich. Landstingen och regionerna har sin försäkring i Patientförsäkringen LÖF. Dvs. olika försäkringsbolag.
Kompetenskraven
Vårdförbundet är tveksamt till att estetiska behandlingar endast ska få utföras av läkare och tandläkare och i vissa fall tandhygienister. Regelverket i vården innehåller endast ett fåtal bestämmelser som är regelstyrda och som uttalar vilken yrkesgrupp som får göra vad. Legitimerade yrkesutövare med formell och reell kompetens får i princip utföra alla arbetsuppgifter som inte är reglerade och som inte omfattas av bestämmelsen om ensamrätt till yrke (se Socialstyrelsens handbok Vem får göra vad i hälso- och sjukvården och tandvården).
I det personliga yrkesansvaret för legitimerade yrkesutövare ingår att kunna bedöma vilka uppgifter man kan, respektive inte kan utföra, utifrån den kunskap och kompetens man har. Detta bör rimligen också gälla när den legitimerade utför behandlingar enligt den föreslagna lagen.
När det gäller förslaget om att Socialstyrelsen bör ange vilka behandlingar som utgör estetiska behandlingar och vilken kompetens som ska krävas för att utföra varje enskild behandling bör det handla om vilken formell och reell kunskap som krävs. Regelverket bör så långt möjligt vara yrkesneutralt när det handlar om legitimerade yrkesutövare när det gäller information, undersökning, val av behandling och själva utförandet.
Verksamhetschef
Eftersom verksamhet enligt den nya lagen inte omfattas av hälso- och sjukvårdslagen gäller inte kravet på verksamhetschef, dvs. att det ska finnas en person som svarar för verksamheten och har det samlade ledningsansvaret för god och säker vård. Även i verksamheter enligt den nya lagen kan det finnas ett behov av att det finns en person som patienter, närstående, personal och tillsynsmyndigheten kan vända sig till rörande frågor om verksamheten.
Information, betänketid och skriftligt samtycke
Bestämmelser om information finns redan idag i patientsäkerhetslagen och i patientdatalagen. Det finns dessutom förslag om att utveckla informationsbestämmelsen i den ev. kommande patientlagen. Om det även ska finnas en bestämmelse om information i den nu föreslagna lagen skulle den kunna utvecklas så att det tydligt framgår att informationen också ska omfatta risker och ev. andra negativa konsekvenser av ingreppet.
När det gäller exempelvis bröstoperationer finns risker för allvarliga infektioner och en negativ konsekvens kan vara att amning påverkas negativt. Det bör också tydliggöras att den som lämnar informationen ska försäkra sig om att mottagaren har förstått innehållet i informationen.
Förbundet tillstyrker förslaget om betänketid.
Det finns, med några få undantag, inte några krav på skriftligt samtycke i vården och det kan ifrågasättas varför det borde finnas det för estetiska behandlingar. I de allra flesta fall räcker det med muntligt samtycke. Däremot ska samtycket dokumenteras i patientjournalen i enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2008:14) om informationshantering och journalföring.
Register hos tillsynsmyndigheten
Vårdförbundet har inte några invändningar mot att uppgifter om de som ansökt och fått tillstånd om att bedriva estetiska behandlingar ska finnas i ett lättillgängligt register. Det anges dock inte i förslaget på vilket sätt registret ska vara lättillgängligt. Vårdförbundet kan tänka sig att registret ska vara sökbart för allmänheten via internet. Detta eftersom de som ansökt om tillstånd gör det väl medvetna om att registrering sker och att innehållet är publikt.
De kan också ha ett intresse av det utifrån marknadsföringsaspekter. Förbundet invänder däremot mot att registret ska innehålla uppgifter om beslut i ärenden om klagomål mot hälso- och sjukvårdspersonal och beslut i ärenden om återkallelse av legitimation och prövotid. Dessa uppgifter kan utgöra en omotiverad kränkning av den personliga integriteten. Vårdförbundet förutsätter också att det i Socialstyrelsens prövning av tillstånd att utföra behandlingar också ingår en bakgrundskontroll beträffande anmälningar, att personer med återkallade legitimationer inte får tillstånd och att det beträffande prövotid görs en bedömning av lämplighet utifrån anledningen till prövotiden.
Allmänheten ska kunna förlita sig på att de som får tillstånd har bedömts som lämpliga bl.a. utifrån att uppgifter om klagomål m.m. kontrollerats. Uppgifter om klagomål, återkallelser och prövotid kan allmänheten dessutom inhämta genom att kontakta Socialstyrelsen. I detta sammanhang är det också av intresse att det finns ett förslag om tillgång via internet till vissa uppgifter om legitimerade yrkesutövare i delbetänkandet Bättre behörighetskontroll (SOU 2012:42).
Övrigt
Vårdförbundet delar utredningens ifrågasättande av lagligheten av estetiska behandlingar som innebär ingrepp i kvinnans könsorgan. Denna fråga bör, mot bakgrund av ökningen av dessa operationer, klargöras.
VÅRDFÖRBUNDET
Carita Fallström, förbundsjurist
Stockholm 2012-11-16