Rätt information på rätt plats och i rätt tid (SOU 2014:23)
Vårdförbundet har fått betänkandet på remiss från TCO och från Socialdepartementet. Vårdförbundets yttrande begränsar sig till förslaget på hälso- och sjukvårdsdatalag.
Vårdförbundet instämmer i informationshanteringen ska ha fokus på individen och individens behov, att informationen ska kunna följa patienten på ett enkelt och säkert sätt, samt att samverkan mellan vård och omsorg ska underlättas. Förbundet håller dock inte i alla delar med om de förslag som utredningen lämnar för att nå dessa syften. Vårdförbundets främsta invändning mot förslaget är att det inte i tillräcklig utsträckning beaktar individens självbestämmanderätt och integritet.
Vårdförbundets allmänna synpunkter
Informationshanteringen i vård och omsorg är central för en god och säker vård. En väl fungerande informationshantering är också en viktig arbetsmiljöfråga.
Rätt information ska finnas tillgänglig, vid rätt tillfälle, på rätt plats, för behörig vårdpersonal och för vårdtagaren själv. Informationssystemen ska vara stödjande i vårdmötet och anpassas till vårdens processer och professionernas behov. Det ska vara lätt att göra rätt. Informationen måste också vara utformad så att den underlättar uppföljning och utveckling av verksamheten.
Viktig information måste följa patienten över vård- och omsorgsgivargränserna. E-hälsosystem måste utvecklas så att de upplevs som ett stöd i verksamhetens arbete. Dubbeldokumentationen måste upphöra. Information ska registreras endast en gång och sedan kunna kommuniceras automatiskt till andra system. Arbetet med standardisering av fackspråk och informationsstruktur samt implementering av dessa i vården och omsorgens system måste påskyndas.
Användaren ska kunna utföra sitt arbete utan onödiga avbrott. Till exempel ska man bara behöva logga in en gång för att nå de system och verktyg man har behörighet till. Tekniska förutsättningar för att dokumentera och få tillgång till information måste finnas där vårdmötet äger rum.
Förslagen i slutbetänkandet
Utredningens uppdrag har varit att utreda och lämna förslag till en mer sammanhållen och ändamålsenlig informationshantering inom och mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Syftet med många av ändringarna är att informationen ska kunna följa patienten på ett enkelt och säkert sätt, samt att samverkan mellan vård och omsorg ska underlättas. Vårdförbundet instämmer helt i detta, men är i vissa delar tveksam till de lösningar utredningen föreslagit.
Utökade möjligheter till direktåtkomst mellan olika vårdgivare inom en huvudmans ansvarsområde.
Vårdförbundet är, med nedan angivna undantag, positivt till förslaget om att det ska bli tillåtet för alla offentligt finansierade vårdgivare inom en huvudmans ansvarsområde att utbyta uppgifter om en patient med hjälp av direktåtkomst. För direktåtkomst krävs att uppgifterna rör en patient som vårdgivaren har eller har haft en patientrelation med samt att uppgifterna behövs för bl.a. vård och behandling, verksamhetsuppföljning eller kvalitetssäkring. Det ska krävas en risk- och sårbarhetsanalys för denna typ av direktåtkomst.
Förbundet är tveksamt till att det inte ska krävas samtycke av patienten för direktåtkomst. Patientens samtycke till själva vårdinsatsen kan rimligen inte utgöra grunden för direktåtkomsten. Patienter kan i regel inte välja om de blir sjuka eller skadade och därmed får ett vårdbehov som måste hanteras på något sätt. Det de då kan ha inflytande över är hur deras personuppgifter hanteras.
Att patientens samtycke inte ska krävas för att vårdgivaren ska ha direktåtkomst till andra vårdgivares journaler rimmar illa med den nya patientlagen som träder i kraft vid årsskiftet. Dess syfte är att öka patientens inflytande genom tydligare och utökade krav på information, samtycke och delaktighet.
Att det inte ska krävas samtycke kan också ifrågasättas utifrån utgångspunkterna för personcentrerad vård, där man bl.a. ska utgå från att patienter är personer med egen förmåga till informerade val och där autonomi och medbestämmande betonas och respekteras.
Vårdförbundet har förståelse för den kritik som framförs i det särskilda yttrandet av Maria Bergdahl. Patientens samtycke kommer att behöva krävas så länge vårdgivarna inte kan visa att de har system för behörighetsstyrning och åtkomstkontroll som lever upp till kraven i regelverket. Det är avgörande för patienternas förtroende för vården att obehöriga inte ska ha tillgång till patientuppgifter.
Förbundet anser att det tydligt av lagen ska framgå att patienterna ska informeras om direktåtkomstmöjligheten för vårdgivarna. De skulle kunna vara en paragraf som motsvarar innehållet i 8 kap. 3 § om sammanhållen journalföring. Hur ska ex. en patient förstå att han/hon kan spärra uppgifter om han/hon inte ens känner till direktåtkomstmöjligheten?
Förbundet är tveksamt till tydligheten av patientens möjlighet att spärra uppgifter i förslaget till 7 kap. 1 §; "Patienter har rätt att spärra åtkomst mot de vårdenheter och vårdgivare som på grund av patientens aktuella behov av vård inte kan antas behöva ha tillgång till dokumentationen". Vem är det som ska göra den bedömningen? Risken är att detta blir godtyckligt om detta inte definieras ytterligare.
Förbundet är också tveksamt till att det ska synas vilken vårdgivare eller vårdenhet som har spärrade uppgifter. Det torde räcka att det syns att det finns spärrade uppgifter och att det sedan ska krävas samtycke av patienten för att kunna hämta informationen alternativt att spärren bryts om det är fråga om fara för patientens liv eller allvarlig risk för dennes hälsa (så som anges i patientdatalagen idag).
Det kan ifrågasättas vad som menas med det förslag som lämnas om att spärr får tas bort om "informationen kan antas ha betydelse för den vård som patienten oundgängligen behöver." Detta kan behöva definieras ytterligare. Ett alternativ är att använda den skrivning som gäller för sammanhållen journalföring i 8 kap. 10 § 2 p.
Förbundet tillstyrker att det ska krävas en risk- sårbarhetsanalys innan man gör detta möjligt samt en överenskommelse om hur skyddet för personuppgifterna ska tillgodoses av vårdgivare som utbyter uppgifter genom direktåtkomst.
Sammanhållen journalföring
Vårdförbundet avstyrker förslaget om att ta bort kravet på patientens samtycke vid sammanhållen journalföring. Förbundet anser liksom ovan att patientens samtycke till själva vårdinsatsen inte kan utgöra grunden för vilka uppgifter hos andra vårdgivare som det är tillåtet att ta del av.
När gäller brytande av spärr är det bra att det beträffande sammanhållen journalföring krävs att det ska föreligga "fara för hans eller hennes liv eller hälsa".
Möjligheter att "spärra"
Vårdförbundet tillstyrker förslagen om att patienten inte ska kunna spärra uppgifter om ordinerade läkemedel eller uppgifter om varning (intolerans/ överkänslighet) som innebär en allvarlig risk för patientens liv eller hälsa.
I författningskommentaren till 7 kap. 2 § anges som exempel sådant som inte ska kunna spärras, blödningsbenägenhet och att patienten är svårintuberad. Vårdförbundet kan inte se att dessa tillstånd skulle kunna tolkas in i lagtextens ordalydelse om intolerans och överkänslighet.
Vårdförbundet kan också se att information om vårdhygienisk smitta är information som inte ska kunna spärras. Varning innefattande vårdhygienisk smitta passar dock inte heller in i den lagtext som föreslagits, varför den bör omformuleras.
Fråga är också om lagtexten så tydligt och uttryckligen behöver ange vad en varning ska handla om. Vårdförbundet anser att det kan vara lämpligt att använda Socialstyrelsens definition i termbanken. Det viktiga är att varningsinformation begränsas till omständigheter, som om de inte är kända för vårdpersonalen kan medföra ett allvarligt hot mot patientens liv och hälsa. Sedan kan man exemplifiera detta i förarbetena till lagen eller i kompletterande föreskrifter och allmänna råd till lagen.
Tystnadsplikt
Vårdförbundet tillstyrker att bestämmelsen om tystnadsplikt och sekretess mot patienten själv tas bort.
Risk- och sårbarhetsanalys
Vårdförbundet är positivt till att det ska genomföras risk- och sårbarhetsanalyser. I betänkandet anges att det ska vara upp till de samverkande vårdgivarna att avgöra hur det ska göras. Vårdförbundet kan se att det i detta sammanhang vore värdefullt med någon form av nationellt stöd.
Patientens direktåtkomst
Vårdförbundet tillstyrker att patienten ska kunna låta någon annan, exempelvis närstående, ta del av uppgifter genom direktåtkomst. Om man ska ge "ombud" direktåtkomst måste säkerheten i systemet vara utformat på ett sådant sätt att patienter inte ska utsättas för påtryckningar att ge åtkomst till andra. I sådana system bör det också finnas tekniska möjligheter för patienten att mycket snabbt spärra åtkomsten för ett ev. "ombud".
Av Patientmaktsutredningens PM "Patientens tillgång till sin journal" (s. 10) framgår att tillgång till den egna journalen bidra till att stärka patientens ställning i vården. Det anges också patienters medskapande och interaktion kring journalinformation kan bidra till att skapa bättre delaktighet i vårdprocessen. Att få bättre överblick över vårdsituationen och bli mer delaktig bör kunna bidra till en säkrare och mer effektiv vård. Vårdförbundet anser att patientens direktåtkomst är en viktig patientmaktsfråga och att man på sikt bör arbeta för att det ska bli obligatoriskt för vårdgivarna att göra detta möjligt och inte frivilligt som idag.
Krav på informationssystem
Vårdförbundet kan inte annat än tillstyrka de mycket tydliga reglerna om vårdgivaren ansvar för att informationssystemen ska vara lätta att använda, stödja arbetet, etc.
eHälsosystemens bristande användbarhet är inte bara en säkerhetsrisk utan också en tidstjuv som tar resurser från det egentliga vårdarbetet. I rapporten Störande eller stödjande – om eHälsosystemens användbarhet 2013, som togs fram på uppdrag av Socialdepartementet, har bristerna och förslag på åtgärder beskrivits.
Vårdförbundet anser att det är angeläget att punkterna 1 – 5 i 4 kap. 4§ kompletteras med föreskrifter och allmänna råd som underlättar praktisk tillämpning, uppföljning och tillsyn av reglerna.
Kvalitetsregister
Vårdförbundet tillstyrker att vårdgivare i kvalitetssäkringssyfte ska kunna ha direktåtkomst till uppgifter som vårdgivaren själv registrerat och till uppgifter om samma patient som andra vårdgivare registrerat i samma register.
Huvudmannens direktåtkomst
Vårdförbundet tillstyrker att huvudmannen i kvalitetssäkringssyfte ska kunna ha direktåtkomst till utförarnas patientjournaler.
Undervisning och utbildning
Det är bra att i lagen anges att en patientjournal även är en informationskälla för undervisning och utbildning. Det måste samtidigt tydligt klargöras att studenter enbart ska ha tillgång till patientjournaler om de aktivt deltar i vården inom ramen för exempelvis verksamhetsförlagd utbildning, om patienten samtycker eller om journalerna är helt avidentifierade.
Forskning
Vårdförbundet har inga synpunkter på förslaget om direktåtkomst för källdatagranskning (monitorering) vid forskning. Det måste vara väldigt tydligt att det krävs att patienten, efter tillräcklig information, samtyckt till deltagande i forskningsstudien samt att de uppgifter som inhämtas inte sprids utanför prövarens organisation och heller inte används för andra syften än det ursprungliga.
Signeringskrav
Det är bra med tydligheten om att vårdgivaren och den som för journal ansvarar för att uppgifterna i journalen är korrekta. Vårdförbundet avstyrker att signeringskravet tas bort. Signering kan inte ses som en administrativ börda, utan är en patientsäkerhetsåtgärd. Signeringskravet uppluckrades redan när patientdatalagen infördes. Redan då var Vårdförbundet av patientsäkerhetsskäl kritiskt till detta. Förbundet svarade då:
"Enligt förslaget skall det kunna bli fråga om undantag från signeringskravet genom reglering i förordning eller föreskrifter. Vårdförbundet motsätter sig undantag från signeringskravet. Signeringskravet är motiverat av patientsäkerhetsskäl. Genom signeringen bekräftar man att innehållet är korrekt och man får också en möjlighet att reflektera över det man skrivit. Om det ändå genomförs undantag förutsätter Vårdförbundet att det sker först efter noggranna överväganden av vilken konsekvenser det kan ha för säkerheten i vården.
På sikt kommer också den tekniska utvecklingen och den ökade användningen av datajournaler föra med sig att allt fler yrkesgrupper inom vården själva skriver sina journalanteckningar direkt och att man också signerar sina anteckningar i direkt anslutning till införandet. De praktiska olägenheterna med signering torde därför inte vara något större problem i framtiden."
Vårdförbundets inställning i signeringsfrågan kvarstår fortfarande. Om förslaget blir verklighet anser förbundet att i vart fall anteckningar som skrivits av en annan person än den som ansvarar för uppgiften, ska signeras.
Utplåna uppgifter i journalen
Enligt förslaget ska vårdgivaren kunna utplåna uppenbart felaktiga anteckningar om de inte använts i vården. Genom utplånandet blir uppgiften inte spårbar längre. Vårdförbundet är tveksamt till detta förslag och om man verkligen ska ge vårdgivaren denna möjlighet. Det skulle kunna påverka förtroendet för vården negativt. Ett bättre alternativ till detta är att frågan prövas av en Inspektionen för vård och omsorg (IVO) på begäran av vårdgivaren.
Journalhantering vid övergång av verksamhet
Det är bra att det införs reglering beträffande detta. Det måste dock vara tydligt att informationen inte omfattar de patienter som inte vill "följa med" vid en verksamhetsövergång.
Inre sekretess
Vårdförbundet är positivt till den föreslagna ändringen av inre sekretess. Vårdförbundets håller med utredningen om att den formulering som gäller idag "om han eller hon deltar i vården av patienten" förmodligen skapat mest tillämpningsproblem i gällande patientdatalag. Det verkar som många arbetsgivare inte fortsatt att läsa det andra ledet i den meningen "eller av annat skäl behöver uppgifterna för sitt arbete inom hälso- och sjukvården".
En vanlig fråga från förbundets medlemmar är om man får följa upp hur det gick för en patient som man varit i kontakt med, för att få veta om man gjorde rätt bedömning eller fattade rätt beslut. Vårdförbundet kan se att det skulle kunna vara värdefullt om individuell kvalitetsuppföljning reglerades som tillåten personuppgiftsbehandling i förslaget till 2 kap. 5 § i hälso- och sjukvårdsdatalagen.
Gemensam informationshantering inom verksamheter för vård och omsorg
Förbundet är positivt till att utredningen tagit fram förslag på hur man kan förbättra informationshanteringen inom verksamheter för vård och omsorg. De verksamheter som förbundet ser som mest angelägna att reglera är vård och omsorg om äldre samt hemsjukvård. Dessa verksamheter bedrivs idag väldigt integrerat, och de drivs också numera, med undantag av hemsjukvården i Stockholms landsting, under samma huvudman. Förbundet har svårt att se samma behov av gemensam informationshantering hos exempelvis ungdomsmottagningarna så som nämns i betänkandet.
En fråga som förbundet fått angående gemensam informationshantering handlar om elevhälsans medicinska insatser (f.d. skolhälsovården) och socialtjänsten. Det finns situationer där elever får stöd av elevhälsan och socialtjänsten samtidigt. Förbundet har dock svårt att se att det i denna situation är fråga om så integrerad verksamhet att det skulle behövas en gemensam informationshantering.
När det gäller äldreomsorg har förbundet länge efterfrågat en mer ändamålsenlig och sammanhållen informationshantering. Nu när hemsjukvården till allra största del har kommuner som huvudmän finns motsvarande intresse även där. Det är angeläget att behörig personal ska kunna ta del av den information som behövs för att den enskilde ska få bästa möjliga vård och omsorg. Förbundet välkomnar därför intentioner som ligger bakom förslagen. Samtidigt kan förbundet se att det finns många komplexa juridiska frågor att hantera med de båda förslagen. Det är också svårt att överblicka konsekvenserna av de båda förslagen. Förbundet kan mot denna bakgrund, inte ta ställning till de två alternativa förslagen om frivillig gemensam informationshantering.
När det gäller direktåtkomst mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst inom äldreomsorgen, exempelvis inom särskilda boenden inom samma kommun med samma utförare, är förbundets erfarenhet att det redan idag förekommer att hälso- och sjukvårdspersonal har tillgång till omsorgspersonalens dokumentation. Däremot är det inte lika vanligt att omsorgspersonalen har tillgång till hälso- och sjukvårdsdokumentation, annat än när det handlar om att omsorgspersonal dokumenterar medicinska arbetsuppgifter som de utfört efter delegering av sjuksköterska (exempelvis sårvård och läkemedelshantering).
Frågeställningen blir en annan när det gäller direktåtkomst mellan olika utförare under olika huvudmän. I betänkandet anges som exempel att primärvården ska kunna ha direktåtkomst till äldreboendes socialtjänstdokumentation. Förbundet kan utifrån just detta exempel se att det skulle kunna finnas situationer där detta skulle kunna vara motiverat. Förbundet har dock svårt att föreställa sig ytterligare situationer där primärvård, öppenvård eller slutenvård skulle kunna ha behov av direktåtkomst i kommunernas eller privat utförares omsorgsdokumentation. Däremot kan primärvård, öppenvård eller slutenvård ha behov av åtkomst till hälso- och sjukvårdsdokumentationen i kommunerna och vice versa. Detta kan man idag lösa genom sammanhållen journalföring.
När det däremot gäller socialtjänstens möjligheter till direktåtkomst till journalanteckningar inom primärvården eller annan hälso- och sjukvård har förbundet har svårare att se att det ska finnas praktiska skäl för det. Om det är så att omsorgspersonal har delegering på att utföra medicinska arbetsuppgifter torde de inte vara av den karaktären att omvårdnadspersonal ska behöva inhämta information om exempelvis sårvård eller läkemedelsordinationer från externa vårdgivare.
I den mån omsorgspersonal behöver sådan information om boende för att kunna utföra sitt arbete ska de kunna vända sig till sjuksköterskan på äldreboendet eller i hemsjukvården. Sjuksköterskorna har ett helhetsansvar för den boendes hälso- och sjukvårdssituation och det kan uppfattas egendomligt om omsorgspersonalen då vänder sig till primärvården eller annan hälso- och sjukvård beträffande sina frågeställningar. När det gäller direktåtkomst välkomnar förbundet att det i detta fall ska krävas samtycke av den enskilde för att direktåtkomst ska vara möjlig.
När det gäller vuxna som inte endast tillfälligt har nedsatt beslutsförmåga anser förbundet att det ska vara möjligt, men först efter det att den enskildes inställning så långt möjligt klarlagts och det inte finns anledning anta att den enskilde skulle ha motsatt sig det.
När det gäller gemensam vård- och omsorgsjournal kan förbundet se fördelar med att ha en gemensam vård-och omsorgsjournal mellan vården och omsorgen på ett boende eller i hemsjukvården där man har samma vårdgivare. Det skulle, ur ett kvalitetsperspektiv, kunna ha fördelar att ha en gemensam vårdplan. Dock måste man betänka att kraven på dokumentationen är väldigt olika inom vård och omsorg.
När det gäller gemensam journal finns det, jämfört med direktåtkomst, fler juridiska frågor att lösa och förbundet är tveksamt till om alla frågor uppmärksammats i betänkandet. Hur ska man tillvarata den enskildes integritetsintresse, då det inte förslås att det ska krävas samtycke? Dokumentationen har olika syften och det finns också kulturella skillnader som kan försvåra hur man i praktiken kan skapa en gemensam journal. Det kan vara lättare i verksamheter som bedrivs av samma utförare och under samma huvudman, än om journalen ska vara gemensam över huvudmannaskapsgränser.
Vårdförbundet kan inte se hur detta skulle kunna genomföras. Exemplet om gemensam journal för primärvården som har landsting och för hälso- och sjukvård och socialtjänsten som har en kommun som huvudman är svår att föreställa sig. En gemensam vård- och omsorgsjournal ställer också höga krav på hur en sådan journal ska utformas.
Bilaga 4 i betänkandet
Vårdförbundet är mycket positivt till att utredningen tagit fram en vägledning till hur den nuvarande lagen ska tillämpas. Den ger många svar på de tillämpningsproblem som funnits sedan patientdatalagen trädde i kraft 2008. Som framgår av bilagan finns det många möjligheter att arbeta med vårddokumentation på ett ändamålsenligt sätt enligt nuvarande lag. Om vägledningen kommit tidigare hade det kanske inte funnits lika stort behov av de stora förändringar som nu föreslås.
Om förslaget på hälso- och sjukvårdsdatalag genomförs förutsätter Vårdförbundet att det tas fram en vägledning motsvarande bilaga 4 samtidigt, eller helst innan, den nya lagen träder i kraft. I vart fall ska det inte dröja sex år innan den kommer. Lika viktigt är det att föreskrifter och allmänna råd till lagen träder i kraft samtidigt som lagen.
Rätt information på rätt plats och i rätt tid (SOU 2014:23)
Vårdförbundet har fått betänkandet på remiss från TCO och från Socialdepartementet. Vårdförbundets yttrande begränsar sig till förslaget på hälso- och sjukvårdsdatalag.
Vårdförbundet instämmer i informationshanteringen ska ha fokus på individen och individens behov, att informationen ska kunna följa patienten på ett enkelt och säkert sätt, samt att samverkan mellan vård och omsorg ska underlättas. Förbundet håller dock inte i alla delar med om de förslag som utredningen lämnar för att nå dessa syften. Vårdförbundets främsta invändning mot förslaget är att det inte i tillräcklig utsträckning beaktar individens självbestämmanderätt och integritet.
Vårdförbundets allmänna synpunkter
Informationshanteringen i vård och omsorg är central för en god och säker vård. En väl fungerande informationshantering är också en viktig arbetsmiljöfråga.
Rätt information ska finnas tillgänglig, vid rätt tillfälle, på rätt plats, för behörig vårdpersonal och för vårdtagaren själv. Informationssystemen ska vara stödjande i vårdmötet och anpassas till vårdens processer och professionernas behov. Det ska vara lätt att göra rätt. Informationen måste också vara utformad så att den underlättar uppföljning och utveckling av verksamheten.
Viktig information måste följa patienten över vård- och omsorgsgivargränserna. E-hälsosystem måste utvecklas så att de upplevs som ett stöd i verksamhetens arbete. Dubbeldokumentationen måste upphöra. Information ska registreras endast en gång och sedan kunna kommuniceras automatiskt till andra system. Arbetet med standardisering av fackspråk och informationsstruktur samt implementering av dessa i vården och omsorgens system måste påskyndas.
Användaren ska kunna utföra sitt arbete utan onödiga avbrott. Till exempel ska man bara behöva logga in en gång för att nå de system och verktyg man har behörighet till. Tekniska förutsättningar för att dokumentera och få tillgång till information måste finnas där vårdmötet äger rum.
Förslagen i slutbetänkandet
Utredningens uppdrag har varit att utreda och lämna förslag till en mer sammanhållen och ändamålsenlig informationshantering inom och mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Syftet med många av ändringarna är att informationen ska kunna följa patienten på ett enkelt och säkert sätt, samt att samverkan mellan vård och omsorg ska underlättas. Vårdförbundet instämmer helt i detta, men är i vissa delar tveksam till de lösningar utredningen föreslagit.
Utökade möjligheter till direktåtkomst mellan olika vårdgivare inom en huvudmans ansvarsområde.
Vårdförbundet är, med nedan angivna undantag, positivt till förslaget om att det ska bli tillåtet för alla offentligt finansierade vårdgivare inom en huvudmans ansvarsområde att utbyta uppgifter om en patient med hjälp av direktåtkomst. För direktåtkomst krävs att uppgifterna rör en patient som vårdgivaren har eller har haft en patientrelation med samt att uppgifterna behövs för bl.a. vård och behandling, verksamhetsuppföljning eller kvalitetssäkring. Det ska krävas en risk- och sårbarhetsanalys för denna typ av direktåtkomst.
Förbundet är tveksamt till att det inte ska krävas samtycke av patienten för direktåtkomst. Patientens samtycke till själva vårdinsatsen kan rimligen inte utgöra grunden för direktåtkomsten. Patienter kan i regel inte välja om de blir sjuka eller skadade och därmed får ett vårdbehov som måste hanteras på något sätt. Det de då kan ha inflytande över är hur deras personuppgifter hanteras.
Att patientens samtycke inte ska krävas för att vårdgivaren ska ha direktåtkomst till andra vårdgivares journaler rimmar illa med den nya patientlagen som träder i kraft vid årsskiftet. Dess syfte är att öka patientens inflytande genom tydligare och utökade krav på information, samtycke och delaktighet.
Att det inte ska krävas samtycke kan också ifrågasättas utifrån utgångspunkterna för personcentrerad vård, där man bl.a. ska utgå från att patienter är personer med egen förmåga till informerade val och där autonomi och medbestämmande betonas och respekteras.
Vårdförbundet har förståelse för den kritik som framförs i det särskilda yttrandet av Maria Bergdahl. Patientens samtycke kommer att behöva krävas så länge vårdgivarna inte kan visa att de har system för behörighetsstyrning och åtkomstkontroll som lever upp till kraven i regelverket. Det är avgörande för patienternas förtroende för vården att obehöriga inte ska ha tillgång till patientuppgifter.
Förbundet anser att det tydligt av lagen ska framgå att patienterna ska informeras om direktåtkomstmöjligheten för vårdgivarna. De skulle kunna vara en paragraf som motsvarar innehållet i 8 kap. 3 § om sammanhållen journalföring. Hur ska ex. en patient förstå att han/hon kan spärra uppgifter om han/hon inte ens känner till direktåtkomstmöjligheten?
Förbundet är tveksamt till tydligheten av patientens möjlighet att spärra uppgifter i förslaget till 7 kap. 1 §; "Patienter har rätt att spärra åtkomst mot de vårdenheter och vårdgivare som på grund av patientens aktuella behov av vård inte kan antas behöva ha tillgång till dokumentationen". Vem är det som ska göra den bedömningen? Risken är att detta blir godtyckligt om detta inte definieras ytterligare.
Förbundet är också tveksamt till att det ska synas vilken vårdgivare eller vårdenhet som har spärrade uppgifter. Det torde räcka att det syns att det finns spärrade uppgifter och att det sedan ska krävas samtycke av patienten för att kunna hämta informationen alternativt att spärren bryts om det är fråga om fara för patientens liv eller allvarlig risk för dennes hälsa (så som anges i patientdatalagen idag).
Det kan ifrågasättas vad som menas med det förslag som lämnas om att spärr får tas bort om "informationen kan antas ha betydelse för den vård som patienten oundgängligen behöver." Detta kan behöva definieras ytterligare. Ett alternativ är att använda den skrivning som gäller för sammanhållen journalföring i 8 kap. 10 § 2 p.
Förbundet tillstyrker att det ska krävas en risk- sårbarhetsanalys innan man gör detta möjligt samt en överenskommelse om hur skyddet för personuppgifterna ska tillgodoses av vårdgivare som utbyter uppgifter genom direktåtkomst.
Sammanhållen journalföring
Vårdförbundet avstyrker förslaget om att ta bort kravet på patientens samtycke vid sammanhållen journalföring. Förbundet anser liksom ovan att patientens samtycke till själva vårdinsatsen inte kan utgöra grunden för vilka uppgifter hos andra vårdgivare som det är tillåtet att ta del av.
När gäller brytande av spärr är det bra att det beträffande sammanhållen journalföring krävs att det ska föreligga "fara för hans eller hennes liv eller hälsa".
Möjligheter att "spärra"
Vårdförbundet tillstyrker förslagen om att patienten inte ska kunna spärra uppgifter om ordinerade läkemedel eller uppgifter om varning (intolerans/ överkänslighet) som innebär en allvarlig risk för patientens liv eller hälsa.
I författningskommentaren till 7 kap. 2 § anges som exempel sådant som inte ska kunna spärras, blödningsbenägenhet och att patienten är svårintuberad. Vårdförbundet kan inte se att dessa tillstånd skulle kunna tolkas in i lagtextens ordalydelse om intolerans och överkänslighet.
Vårdförbundet kan också se att information om vårdhygienisk smitta är information som inte ska kunna spärras. Varning innefattande vårdhygienisk smitta passar dock inte heller in i den lagtext som föreslagits, varför den bör omformuleras.
Fråga är också om lagtexten så tydligt och uttryckligen behöver ange vad en varning ska handla om. Vårdförbundet anser att det kan vara lämpligt att använda Socialstyrelsens definition i termbanken. Det viktiga är att varningsinformation begränsas till omständigheter, som om de inte är kända för vårdpersonalen kan medföra ett allvarligt hot mot patientens liv och hälsa. Sedan kan man exemplifiera detta i förarbetena till lagen eller i kompletterande föreskrifter och allmänna råd till lagen.
Tystnadsplikt
Vårdförbundet tillstyrker att bestämmelsen om tystnadsplikt och sekretess mot patienten själv tas bort.
Risk- och sårbarhetsanalys
Vårdförbundet är positivt till att det ska genomföras risk- och sårbarhetsanalyser. I betänkandet anges att det ska vara upp till de samverkande vårdgivarna att avgöra hur det ska göras. Vårdförbundet kan se att det i detta sammanhang vore värdefullt med någon form av nationellt stöd.
Patientens direktåtkomst
Vårdförbundet tillstyrker att patienten ska kunna låta någon annan, exempelvis närstående, ta del av uppgifter genom direktåtkomst. Om man ska ge "ombud" direktåtkomst måste säkerheten i systemet vara utformat på ett sådant sätt att patienter inte ska utsättas för påtryckningar att ge åtkomst till andra. I sådana system bör det också finnas tekniska möjligheter för patienten att mycket snabbt spärra åtkomsten för ett ev. "ombud".
Av Patientmaktsutredningens PM "Patientens tillgång till sin journal" (s. 10) framgår att tillgång till den egna journalen bidra till att stärka patientens ställning i vården. Det anges också patienters medskapande och interaktion kring journalinformation kan bidra till att skapa bättre delaktighet i vårdprocessen. Att få bättre överblick över vårdsituationen och bli mer delaktig bör kunna bidra till en säkrare och mer effektiv vård. Vårdförbundet anser att patientens direktåtkomst är en viktig patientmaktsfråga och att man på sikt bör arbeta för att det ska bli obligatoriskt för vårdgivarna att göra detta möjligt och inte frivilligt som idag.
Krav på informationssystem
Vårdförbundet kan inte annat än tillstyrka de mycket tydliga reglerna om vårdgivaren ansvar för att informationssystemen ska vara lätta att använda, stödja arbetet, etc.
eHälsosystemens bristande användbarhet är inte bara en säkerhetsrisk utan också en tidstjuv som tar resurser från det egentliga vårdarbetet. I rapporten Störande eller stödjande – om eHälsosystemens användbarhet 2013, som togs fram på uppdrag av Socialdepartementet, har bristerna och förslag på åtgärder beskrivits.
Vårdförbundet anser att det är angeläget att punkterna 1 – 5 i 4 kap. 4§ kompletteras med föreskrifter och allmänna råd som underlättar praktisk tillämpning, uppföljning och tillsyn av reglerna.
Kvalitetsregister
Vårdförbundet tillstyrker att vårdgivare i kvalitetssäkringssyfte ska kunna ha direktåtkomst till uppgifter som vårdgivaren själv registrerat och till uppgifter om samma patient som andra vårdgivare registrerat i samma register.
Huvudmannens direktåtkomst
Vårdförbundet tillstyrker att huvudmannen i kvalitetssäkringssyfte ska kunna ha direktåtkomst till utförarnas patientjournaler.
Undervisning och utbildning
Det är bra att i lagen anges att en patientjournal även är en informationskälla för undervisning och utbildning. Det måste samtidigt tydligt klargöras att studenter enbart ska ha tillgång till patientjournaler om de aktivt deltar i vården inom ramen för exempelvis verksamhetsförlagd utbildning, om patienten samtycker eller om journalerna är helt avidentifierade.
Forskning
Vårdförbundet har inga synpunkter på förslaget om direktåtkomst för källdatagranskning (monitorering) vid forskning. Det måste vara väldigt tydligt att det krävs att patienten, efter tillräcklig information, samtyckt till deltagande i forskningsstudien samt att de uppgifter som inhämtas inte sprids utanför prövarens organisation och heller inte används för andra syften än det ursprungliga.
Signeringskrav
Det är bra med tydligheten om att vårdgivaren och den som för journal ansvarar för att uppgifterna i journalen är korrekta. Vårdförbundet avstyrker att signeringskravet tas bort. Signering kan inte ses som en administrativ börda, utan är en patientsäkerhetsåtgärd. Signeringskravet uppluckrades redan när patientdatalagen infördes. Redan då var Vårdförbundet av patientsäkerhetsskäl kritiskt till detta. Förbundet svarade då:
"Enligt förslaget skall det kunna bli fråga om undantag från signeringskravet genom reglering i förordning eller föreskrifter. Vårdförbundet motsätter sig undantag från signeringskravet. Signeringskravet är motiverat av patientsäkerhetsskäl. Genom signeringen bekräftar man att innehållet är korrekt och man får också en möjlighet att reflektera över det man skrivit. Om det ändå genomförs undantag förutsätter Vårdförbundet att det sker först efter noggranna överväganden av vilken konsekvenser det kan ha för säkerheten i vården.
På sikt kommer också den tekniska utvecklingen och den ökade användningen av datajournaler föra med sig att allt fler yrkesgrupper inom vården själva skriver sina journalanteckningar direkt och att man också signerar sina anteckningar i direkt anslutning till införandet. De praktiska olägenheterna med signering torde därför inte vara något större problem i framtiden."
Vårdförbundets inställning i signeringsfrågan kvarstår fortfarande. Om förslaget blir verklighet anser förbundet att i vart fall anteckningar som skrivits av en annan person än den som ansvarar för uppgiften, ska signeras.
Utplåna uppgifter i journalen
Enligt förslaget ska vårdgivaren kunna utplåna uppenbart felaktiga anteckningar om de inte använts i vården. Genom utplånandet blir uppgiften inte spårbar längre. Vårdförbundet är tveksamt till detta förslag och om man verkligen ska ge vårdgivaren denna möjlighet. Det skulle kunna påverka förtroendet för vården negativt. Ett bättre alternativ till detta är att frågan prövas av en Inspektionen för vård och omsorg (IVO) på begäran av vårdgivaren.
Journalhantering vid övergång av verksamhet
Det är bra att det införs reglering beträffande detta. Det måste dock vara tydligt att informationen inte omfattar de patienter som inte vill "följa med" vid en verksamhetsövergång.
Inre sekretess
Vårdförbundet är positivt till den föreslagna ändringen av inre sekretess. Vårdförbundets håller med utredningen om att den formulering som gäller idag "om han eller hon deltar i vården av patienten" förmodligen skapat mest tillämpningsproblem i gällande patientdatalag. Det verkar som många arbetsgivare inte fortsatt att läsa det andra ledet i den meningen "eller av annat skäl behöver uppgifterna för sitt arbete inom hälso- och sjukvården".
En vanlig fråga från förbundets medlemmar är om man får följa upp hur det gick för en patient som man varit i kontakt med, för att få veta om man gjorde rätt bedömning eller fattade rätt beslut. Vårdförbundet kan se att det skulle kunna vara värdefullt om individuell kvalitetsuppföljning reglerades som tillåten personuppgiftsbehandling i förslaget till 2 kap. 5 § i hälso- och sjukvårdsdatalagen.
Gemensam informationshantering inom verksamheter för vård och omsorg
Förbundet är positivt till att utredningen tagit fram förslag på hur man kan förbättra informationshanteringen inom verksamheter för vård och omsorg. De verksamheter som förbundet ser som mest angelägna att reglera är vård och omsorg om äldre samt hemsjukvård. Dessa verksamheter bedrivs idag väldigt integrerat, och de drivs också numera, med undantag av hemsjukvården i Stockholms landsting, under samma huvudman. Förbundet har svårt att se samma behov av gemensam informationshantering hos exempelvis ungdomsmottagningarna så som nämns i betänkandet.
En fråga som förbundet fått angående gemensam informationshantering handlar om elevhälsans medicinska insatser (f.d. skolhälsovården) och socialtjänsten. Det finns situationer där elever får stöd av elevhälsan och socialtjänsten samtidigt. Förbundet har dock svårt att se att det i denna situation är fråga om så integrerad verksamhet att det skulle behövas en gemensam informationshantering.
När det gäller äldreomsorg har förbundet länge efterfrågat en mer ändamålsenlig och sammanhållen informationshantering. Nu när hemsjukvården till allra största del har kommuner som huvudmän finns motsvarande intresse även där. Det är angeläget att behörig personal ska kunna ta del av den information som behövs för att den enskilde ska få bästa möjliga vård och omsorg. Förbundet välkomnar därför intentioner som ligger bakom förslagen. Samtidigt kan förbundet se att det finns många komplexa juridiska frågor att hantera med de båda förslagen. Det är också svårt att överblicka konsekvenserna av de båda förslagen. Förbundet kan mot denna bakgrund, inte ta ställning till de två alternativa förslagen om frivillig gemensam informationshantering.
När det gäller direktåtkomst mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst inom äldreomsorgen, exempelvis inom särskilda boenden inom samma kommun med samma utförare, är förbundets erfarenhet att det redan idag förekommer att hälso- och sjukvårdspersonal har tillgång till omsorgspersonalens dokumentation. Däremot är det inte lika vanligt att omsorgspersonalen har tillgång till hälso- och sjukvårdsdokumentation, annat än när det handlar om att omsorgspersonal dokumenterar medicinska arbetsuppgifter som de utfört efter delegering av sjuksköterska (exempelvis sårvård och läkemedelshantering).
Frågeställningen blir en annan när det gäller direktåtkomst mellan olika utförare under olika huvudmän. I betänkandet anges som exempel att primärvården ska kunna ha direktåtkomst till äldreboendes socialtjänstdokumentation. Förbundet kan utifrån just detta exempel se att det skulle kunna finnas situationer där detta skulle kunna vara motiverat. Förbundet har dock svårt att föreställa sig ytterligare situationer där primärvård, öppenvård eller slutenvård skulle kunna ha behov av direktåtkomst i kommunernas eller privat utförares omsorgsdokumentation. Däremot kan primärvård, öppenvård eller slutenvård ha behov av åtkomst till hälso- och sjukvårdsdokumentationen i kommunerna och vice versa. Detta kan man idag lösa genom sammanhållen journalföring.
När det däremot gäller socialtjänstens möjligheter till direktåtkomst till journalanteckningar inom primärvården eller annan hälso- och sjukvård har förbundet har svårare att se att det ska finnas praktiska skäl för det. Om det är så att omsorgspersonal har delegering på att utföra medicinska arbetsuppgifter torde de inte vara av den karaktären att omvårdnadspersonal ska behöva inhämta information om exempelvis sårvård eller läkemedelsordinationer från externa vårdgivare.
I den mån omsorgspersonal behöver sådan information om boende för att kunna utföra sitt arbete ska de kunna vända sig till sjuksköterskan på äldreboendet eller i hemsjukvården. Sjuksköterskorna har ett helhetsansvar för den boendes hälso- och sjukvårdssituation och det kan uppfattas egendomligt om omsorgspersonalen då vänder sig till primärvården eller annan hälso- och sjukvård beträffande sina frågeställningar. När det gäller direktåtkomst välkomnar förbundet att det i detta fall ska krävas samtycke av den enskilde för att direktåtkomst ska vara möjlig.
När det gäller vuxna som inte endast tillfälligt har nedsatt beslutsförmåga anser förbundet att det ska vara möjligt, men först efter det att den enskildes inställning så långt möjligt klarlagts och det inte finns anledning anta att den enskilde skulle ha motsatt sig det.
När det gäller gemensam vård- och omsorgsjournal kan förbundet se fördelar med att ha en gemensam vård-och omsorgsjournal mellan vården och omsorgen på ett boende eller i hemsjukvården där man har samma vårdgivare. Det skulle, ur ett kvalitetsperspektiv, kunna ha fördelar att ha en gemensam vårdplan. Dock måste man betänka att kraven på dokumentationen är väldigt olika inom vård och omsorg.
När det gäller gemensam journal finns det, jämfört med direktåtkomst, fler juridiska frågor att lösa och förbundet är tveksamt till om alla frågor uppmärksammats i betänkandet. Hur ska man tillvarata den enskildes integritetsintresse, då det inte förslås att det ska krävas samtycke? Dokumentationen har olika syften och det finns också kulturella skillnader som kan försvåra hur man i praktiken kan skapa en gemensam journal. Det kan vara lättare i verksamheter som bedrivs av samma utförare och under samma huvudman, än om journalen ska vara gemensam över huvudmannaskapsgränser.
Vårdförbundet kan inte se hur detta skulle kunna genomföras. Exemplet om gemensam journal för primärvården som har landsting och för hälso- och sjukvård och socialtjänsten som har en kommun som huvudman är svår att föreställa sig. En gemensam vård- och omsorgsjournal ställer också höga krav på hur en sådan journal ska utformas.
Bilaga 4 i betänkandet
Vårdförbundet är mycket positivt till att utredningen tagit fram en vägledning till hur den nuvarande lagen ska tillämpas. Den ger många svar på de tillämpningsproblem som funnits sedan patientdatalagen trädde i kraft 2008. Som framgår av bilagan finns det många möjligheter att arbeta med vårddokumentation på ett ändamålsenligt sätt enligt nuvarande lag. Om vägledningen kommit tidigare hade det kanske inte funnits lika stort behov av de stora förändringar som nu föreslås.
Om förslaget på hälso- och sjukvårdsdatalag genomförs förutsätter Vårdförbundet att det tas fram en vägledning motsvarande bilaga 4 samtidigt, eller helst innan, den nya lagen träder i kraft. I vart fall ska det inte dröja sex år innan den kommer. Lika viktigt är det att föreskrifter och allmänna råd till lagen träder i kraft samtidigt som lagen.
VÅRDFÖRBUNDET
Sineva Ribeiro
Förbundsordförande