Delbetänkandet God och nära vård – En gemensam färdplan och målbild (SOU 2017:53)
Förbundet är positivt till utredningens förslag.
Vårdförbundet är ett yrkes- och fackförbund för legitimerade barnmorskor, biomedicinska analytiker, röntgensjuksköterskor och sjuksköterskor. Förbundet har drygt 113 000 medlemmar, varav drygt 90 000 är yrkesverksamma inom hälso- och sjukvård. Vårdförbundet arbetar för en personcentrerad, säker och nära vård samt en jämlik hälsa.
Vårdförbundets allmänna synpunkter
En av vårdens viktigaste framtidsfrågor är hur den vård som bedrivs närmast befolkningen ska kunna utvecklas och förstärkas mot en personcentrerad och sammanhållen nära vård som bidrar till jämlik hälsa. En omställning mot personcentrerad nära vård kräver att vården skiftar perspektiv:
Dagens vård
Personcentrerad nära vård
Organisationsfokus
Personfokus
Sjukdom och diagnos
Hälsa och helhet
Hierarkier
Team
Insatsuppdelad och episodisk
Sammanhållen och sömlös
Styrning med fokus på kostnad och produktion
Styrning för jämlik hälsa och personcentrering
Ett personcentrerat förhållnings- och arbetssätt tar tillvara patientens förmågor och drivkrafter, lägger grunden för gränsöverskridande teamarbete och en sammanhållen vård. Den nära vården behöver få ett tydligt uppdrag utifrån en gemensam nationell definition och en framträdande roll i samhället. Detta förutsätter att resurser förs över från sjukhusvård till den nära vården.
Den nära vården kan och bör organiseras utifrån olika lokala förutsättningar. Det är ingen nackdel om den byggs upp på olika sätt runt om i landet, men uppdraget måste vara enhetligt. Grundläggande är dock det personcentrerade förhållningssättet med fokus på hälsa och den enskildes resurser och livssituation. Vi ser fyra huvuduppdrag för den nära vården:
Den nära vården ska vara vårdens huvudaktör.
Särskilt samordnad vård och omsorg för personer med komplexa behov - För personer med komplexa behov behövs en ny vårdlogik, en särskilt samordnad vård och omsorg. Det innebär en sammanhållen vård och omsorg som utförs i samarbete mellan exempelvis hemsjukvård, specialistsjukvård och social omsorg utifrån behov, förmågor och önskemål hos personen och de närstående.
En väg in för barn och unga med psykisk ohälsa.
Befolkningsinriktat hälsoarbete och stöd till egenvård.
Den nära vården har också ett kompensatoriskt uppdrag för en jämlik hälsa. Det innebär att vården anpassas efter de resurser och förmågor befolkningen i ett visst område har.
Hur ska omställningen gå till?
Att ställa om dagens vårdsystem, där sjukhusen är utgångspunkten och organiseringen utgår från förutsägbara förlopp, till en ny struktur med en personcentrerad nära vård med ett brett åtagande för befolkningens hälsa och livskvalitet kräver många olika typer av insatser och beslut. Det kräver också långsiktighet som sträcker sig över de politiska mandatperioderna. Här följer några förslag på hur omställningen ska gå till:
Ett statligt finansieringsstöd införs under en 5-årsperiod för att stimulera omställningen till personcentrerad vård och teamarbete.
Lagreglera ansvaret för kommun och landsting/region att gemensamt utföra den särskilt samordnade vården och omsorgen för personer med komplexa behov. Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30 och socialtjänstlagen (2001:453) behöver också harmoniseras för att underlätta sammanhållen vård och omsorg.
Bygg vidare på det framgångsrika hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete som idag görs bl.a. inom mödrahälsovård, barnhälsovård, distriktshälsovård och elevhälsa.
Patientföreträdare och medarbetare av olika personalkategorier ska delta aktivt under hela omställningen.
Innovationer som ökar patientens möjlighet att styra sin egen vård och som ökar vårdens förutsättningar att vara följsam till varje persons behov, förutsättningar och resurser ska stimuleras.
Utbildning och forskning måste i betydligt större utsträckning anpassas och ske i den nära vården.
Styrningen måste förändras från uppdelning i sluten- och öppenvård, fokus på besök och hierarkiska strukturer till patientmedverkan, samverkan och uppföljning i dialog.
Uppdrag till myndigheter och utredare måste omfatta både kommun och landsting och inte ske i stuprör som idag.
Omställningen till en personcentrerad nära vård innebär en utmaning av vårdens kulturer på många plan och kräver därför att vi tänker om tillsammans. Vårdförbundet vill delta aktivt i den dialogen och ser fram emot fortsatta samtal med de egna medlemmarna, andra professioner, vårdens ledare och politiker, lärosäten, forskningsinstitutioner, patientföreträdare och andra grupper i befolkningen. Här lyfter vi några viktiga områden där det krävs en fortsatt dialog för att förändringen ska bli verklighet.
Vilka kompetenser behövs i den nära vården och hur utvecklar vi arbetssätten?
Hur tar vi vara på de goda erfarenheterna av hälsofrämjande arbete som bedrivits inom mödrahälsovården, barnahälsovården, distriktshälsovård, på ungdomsmottagningar, vårdcentraler och i elevhälsan av b.la. sjuksköterskor med olika specialistinriktning och barnmorskor?
Hur kan patienters och närståendes beteende, önskemål och drivkrafter bli utgångspunkt för utvecklingen?
Hur kan uppdraget formuleras och ansvaret fördelas för att skapa en väg in för barn och unga med psykisk ohälsa?
Hur säkerställer vi att resursöverföringen från sjukhusvård till nära vård verkligen sker i praktiken?
Hur utvecklar vi patientnära diagnostik, så som mobil röntgen, patientnära analyser m.m.?
Hur ska forskning och utbildning utvecklas i den nära vården?
Vårdförbundets synpunkter på delbetänkandet
Nya styrande principer
Vårdförbundet är positivt till förslaget om ny reglering i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) om att vården ska ges nära befolkningen. Förbundet instämmer också i att vården ska kunna koncentreras geografiskt om det är motiverat av kvalitets- eller effektivitetsskäl. I förslaget anges också att vården i första hand ska ges som öppen vård. Vårdförbundet ifrågasätter att vården ska delas upp i öppen och sluten vård. Nu när utredningen fått tilläggsdirektiv om att analysera ändamålsenligheten av uppdelningen i öppen och sluten vård, kan det vara bättre att ange att vården i första hand ska ges som nära vård eller att avvakta med en ny lagreglering till dess att utrednings analys är klar. Vårdförbundet anser att fokus i vården bör vara den nära personcentrerade vården för de allra flesta vårdbehoven och den nära vården ska vara befolkningens första och huvudsakliga kontakt med vården. Den nära vården kan exempelvis innefatta den vård som idag ges som öppen vård, inklusive öppen specialistvård, psykiatri, primärvård och kommunal hälso- och sjukvård.
Målbild
Vårdförbundet instämmer i att målbilden bör baseras på god och nära vård som tydligt utgår från patientens behov. Förbundet har dock tveksamheter till formuleringen av målbilden i övrigt och anser att den behöver förtydligas. I betänkandet anges vården ska förflyttas till en ny första-linjens hälso- och sjukvård och att primärvården ska vara basen för den. Utredningen bör klargöra vad den avser med primärvård om det begreppet ska användas i målbilden. Är det den primärvård vi har idag i form av vårdcentraler, hälsocentraler osv. eller är det en ny nära vård? I betänkandet anges på s. 37: "En gemensam definition av begreppet nära vård, utgående från en framtida utredning av det nationella uppdraget för primärvården, kommer att behöva göras inom ramen för utredningens uppdrag i enlighet med direktiven." Det skulle också underlätta ställningstagande till målbilden om det redan nu hade funnits en definition också av vad utredningen avser med nära vård.
I förslaget till målbild anges också att primärvården ska utgöra basen i samspel med sjukhus och kommunala insatser. Vårdförbundet anser att den kommunala hälso- och sjukvården, inklusive hemsjukvården, inte kan beskrivas som "insatser" och att det inte ska vara fråga om "samspel". En betydande andel av hälso- och sjukvården bedrivs inom ramen för kommunal hälso- och sjukvård och hemsjukvård och det kan uppfattas som marginaliserande att beskriva det som insatser. Målbilden bör vara tydlig med att det är fråga om en förflyttning till en nära vård och att det inte handlar om ett samspel med sjukhus och kommunal insatser utan om hela vården. Vårdförbundet föreslår följande målbild:
En god och nära vård som är samordnad och sammanhållen för individen oavsett var den nära vården bedrivs och oavsett vem som är huvudman. Den nära vården ska vara personcentrerad och tydligt utgå från patientens behov.
Vårdförbundet har länge hävdat att den stora utmaningen i svensk vård är att få en mer samordnad och sammanhållen vård för personer med komplexa behov. Förbundet var därför positivt till förslaget i Effektiv vård (SOU 2016:2) om att landsting och kommuner ska organisera den riktade primärvården, kommunernas hälso- och sjukvård och socialtjänst för äldre med omfattande behov så att den utförs gemensamt. Detta var ett av utredningens viktigaste förslag. Genom utredningens tilläggsdirektiv om samverkan mellan primärvården och den kommunala hälso- och sjukvården och omsorgen hoppas Vårdförbundet att utredningen kan utveckla förslagen från Effektiv vård.
Färdplanen
I betänkandet presenteras en första version av en färdplan för den samordnade omställningen av vården; från akutsjukhus till nära vård. Vårdförbundet anser att färdplanen även behöver inkludera den kommunala hälso- och sjukvården inbegripande den vård som bedrivs inom hemsjukvården och särskilda boenden.
I färdplanen behöver man även tidigt ta med de kompetensförsörjningsfrågor som behöver lösas för att underlätta omställningen mot nära vård. Den nära vården behöver även vara basen för utbildningarna inom hälso- och sjukvården.
Förbundet ser det som värdefullt om utredningen kan testa utredningens förslag och idéer genom exempelvis genombrottsmetoden.
Som framgår kommer färdplanen att sträcka sig över en längre tid än den utredningen har till sitt förfogande. Vårdförbundet efterlyser redan nu hur utredningen resonerar om hur uppföljning kommer att ske av detta viktiga omställningsarbete. Vilka ska ta ansvar för att det blir en förändring i praktiken? Här ser förbundet att det är viktigt att utredningen redan i ett tidigt skede utreder vilka mätbara indikatorer som skulle kunna ingå vid en uppföljning.
Ny vårdgaranti
Vårdförbundet välkomnar de föreslagna förändringarna då de mer tydligt utformas utifrån patientens behov än vad som gäller idag. Att så snabbt som möjligt få kontakt med den mest lämpade kompetensen är angeläget och det är bra att utredningen bedömt att det ska vara fråga om legitimerad personal. Det är angeläget att den person som gör bedömningen har rätt kompetens och erfarenhet utifrån patientens behov. Förbundet anser också att det i vissa fall kan vara bra att utgå från interprofessionella team. Teamen ska utgå från individens behov oavsett hur de olika professionerna är organiserade. Det teambaserade arbetssättet kan utgå från BEON-principen (bästa effektiva omhändertagandenivå), där grundidén är att ta tillvara medarbetarnas fulla kompetens så effektivt som möjligt.
När det gäller "medicinsk" bedömning anser förbundet att det bör ersättas med "bedömning och åtgärd". Att använda sig av ordet "medicinsk" bedömning kan uppfattas som onödigt inskränkande till kunskapsområdet "medicin" när bedömningen exempelvis kan göras av en fysioterapeut, psykolog eller sjuksköterska utifrån deras kunskapsområden. Om den som bedömer patienten anser att patienten behöver en medicinsk bedömning av läkare ingår det i det professionella yrkesansvaret att se till att så också sker.
Det är också viktigt att uppmärksamma vikten av kompetens vid den s.k. 0:an i vårdgarantin (triagering). Det är ju här det avgörs vilken profession patienten behöver komma i kontakt med.
När det gäller vårdgarantins tillämplighet inom hemsjukvården avser utredningen att återkomma med en analys i samband med arbetet med att ta fram ett nationellt uppdrag för primärvården. Förbundet hade gärna sett att denna analys genomförts nu, i samband med förslaget om ny vårdgaranti.
Avslutande synpunkter
Så som beskrivs i betänkandet har tidigare satsningar på att stärka primärvården inte fått något större genomslag och frågan om "varför skulle det gå denna gång?" (s. 36) är tyvärr berättigad. Då denna förändring är nödvändig för att möta utmaningarna i svensk hälso- och sjukvård är det förbundets absoluta förhoppning att de nya styrande principerna kommer att genomföras. Förbundet instämmer i att transparens och nära dialog sannolikt kommer att vara framgångsfaktorer i förändringsarbetet.
Delbetänkandet God och nära vård – En gemensam färdplan och målbild (SOU 2017:53)
Förbundet är positivt till utredningens förslag.
Vårdförbundet är ett yrkes- och fackförbund för legitimerade barnmorskor, biomedicinska analytiker, röntgensjuksköterskor och sjuksköterskor. Förbundet har drygt 113 000 medlemmar, varav drygt 90 000 är yrkesverksamma inom hälso- och sjukvård. Vårdförbundet arbetar för en personcentrerad, säker och nära vård samt en jämlik hälsa.
Vårdförbundets allmänna synpunkter
En av vårdens viktigaste framtidsfrågor är hur den vård som bedrivs närmast befolkningen ska kunna utvecklas och förstärkas mot en personcentrerad och sammanhållen nära vård som bidrar till jämlik hälsa. En omställning mot personcentrerad nära vård kräver att vården skiftar perspektiv:
Ett personcentrerat förhållnings- och arbetssätt tar tillvara patientens förmågor och drivkrafter, lägger grunden för gränsöverskridande teamarbete och en sammanhållen vård. Den nära vården behöver få ett tydligt uppdrag utifrån en gemensam nationell definition och en framträdande roll i samhället. Detta förutsätter att resurser förs över från sjukhusvård till den nära vården.
Den nära vården kan och bör organiseras utifrån olika lokala förutsättningar. Det är ingen nackdel om den byggs upp på olika sätt runt om i landet, men uppdraget måste vara enhetligt. Grundläggande är dock det personcentrerade förhållningssättet med fokus på hälsa och den enskildes resurser och livssituation. Vi ser fyra huvuduppdrag för den nära vården:
Den nära vården har också ett kompensatoriskt uppdrag för en jämlik hälsa. Det innebär att vården anpassas efter de resurser och förmågor befolkningen i ett visst område har.
Hur ska omställningen gå till?
Att ställa om dagens vårdsystem, där sjukhusen är utgångspunkten och organiseringen utgår från förutsägbara förlopp, till en ny struktur med en personcentrerad nära vård med ett brett åtagande för befolkningens hälsa och livskvalitet kräver många olika typer av insatser och beslut. Det kräver också långsiktighet som sträcker sig över de politiska mandatperioderna. Här följer några förslag på hur omställningen ska gå till:
Omställningen till en personcentrerad nära vård innebär en utmaning av vårdens kulturer på många plan och kräver därför att vi tänker om tillsammans. Vårdförbundet vill delta aktivt i den dialogen och ser fram emot fortsatta samtal med de egna medlemmarna, andra professioner, vårdens ledare och politiker, lärosäten, forskningsinstitutioner, patientföreträdare och andra grupper i befolkningen. Här lyfter vi några viktiga områden där det krävs en fortsatt dialog för att förändringen ska bli verklighet.
Vårdförbundets synpunkter på delbetänkandet
Nya styrande principer
Vårdförbundet är positivt till förslaget om ny reglering i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) om att vården ska ges nära befolkningen. Förbundet instämmer också i att vården ska kunna koncentreras geografiskt om det är motiverat av kvalitets- eller effektivitetsskäl. I förslaget anges också att vården i första hand ska ges som öppen vård. Vårdförbundet ifrågasätter att vården ska delas upp i öppen och sluten vård. Nu när utredningen fått tilläggsdirektiv om att analysera ändamålsenligheten av uppdelningen i öppen och sluten vård, kan det vara bättre att ange att vården i första hand ska ges som nära vård eller att avvakta med en ny lagreglering till dess att utrednings analys är klar. Vårdförbundet anser att fokus i vården bör vara den nära personcentrerade vården för de allra flesta vårdbehoven och den nära vården ska vara befolkningens första och huvudsakliga kontakt med vården. Den nära vården kan exempelvis innefatta den vård som idag ges som öppen vård, inklusive öppen specialistvård, psykiatri, primärvård och kommunal hälso- och sjukvård.
Målbild
Vårdförbundet instämmer i att målbilden bör baseras på god och nära vård som tydligt utgår från patientens behov. Förbundet har dock tveksamheter till formuleringen av målbilden i övrigt och anser att den behöver förtydligas. I betänkandet anges vården ska förflyttas till en ny första-linjens hälso- och sjukvård och att primärvården ska vara basen för den. Utredningen bör klargöra vad den avser med primärvård om det begreppet ska användas i målbilden. Är det den primärvård vi har idag i form av vårdcentraler, hälsocentraler osv. eller är det en ny nära vård? I betänkandet anges på s. 37: "En gemensam definition av begreppet nära vård, utgående från en framtida utredning av det nationella uppdraget för primärvården, kommer att behöva göras inom ramen för utredningens uppdrag i enlighet med direktiven." Det skulle också underlätta ställningstagande till målbilden om det redan nu hade funnits en definition också av vad utredningen avser med nära vård.
I förslaget till målbild anges också att primärvården ska utgöra basen i samspel med sjukhus och kommunala insatser. Vårdförbundet anser att den kommunala hälso- och sjukvården, inklusive hemsjukvården, inte kan beskrivas som "insatser" och att det inte ska vara fråga om "samspel". En betydande andel av hälso- och sjukvården bedrivs inom ramen för kommunal hälso- och sjukvård och hemsjukvård och det kan uppfattas som marginaliserande att beskriva det som insatser. Målbilden bör vara tydlig med att det är fråga om en förflyttning till en nära vård och att det inte handlar om ett samspel med sjukhus och kommunal insatser utan om hela vården. Vårdförbundet föreslår följande målbild:
Vårdförbundet har länge hävdat att den stora utmaningen i svensk vård är att få en mer samordnad och sammanhållen vård för personer med komplexa behov. Förbundet var därför positivt till förslaget i Effektiv vård (SOU 2016:2) om att landsting och kommuner ska organisera den riktade primärvården, kommunernas hälso- och sjukvård och socialtjänst för äldre med omfattande behov så att den utförs gemensamt. Detta var ett av utredningens viktigaste förslag. Genom utredningens tilläggsdirektiv om samverkan mellan primärvården och den kommunala hälso- och sjukvården och omsorgen hoppas Vårdförbundet att utredningen kan utveckla förslagen från Effektiv vård.
Färdplanen
I betänkandet presenteras en första version av en färdplan för den samordnade omställningen av vården; från akutsjukhus till nära vård. Vårdförbundet anser att färdplanen även behöver inkludera den kommunala hälso- och sjukvården inbegripande den vård som bedrivs inom hemsjukvården och särskilda boenden.
I färdplanen behöver man även tidigt ta med de kompetensförsörjningsfrågor som behöver lösas för att underlätta omställningen mot nära vård. Den nära vården behöver även vara basen för utbildningarna inom hälso- och sjukvården.
Förbundet ser det som värdefullt om utredningen kan testa utredningens förslag och idéer genom exempelvis genombrottsmetoden.
Som framgår kommer färdplanen att sträcka sig över en längre tid än den utredningen har till sitt förfogande. Vårdförbundet efterlyser redan nu hur utredningen resonerar om hur uppföljning kommer att ske av detta viktiga omställningsarbete. Vilka ska ta ansvar för att det blir en förändring i praktiken? Här ser förbundet att det är viktigt att utredningen redan i ett tidigt skede utreder vilka mätbara indikatorer som skulle kunna ingå vid en uppföljning.
Ny vårdgaranti
Vårdförbundet välkomnar de föreslagna förändringarna då de mer tydligt utformas utifrån patientens behov än vad som gäller idag. Att så snabbt som möjligt få kontakt med den mest lämpade kompetensen är angeläget och det är bra att utredningen bedömt att det ska vara fråga om legitimerad personal. Det är angeläget att den person som gör bedömningen har rätt kompetens och erfarenhet utifrån patientens behov. Förbundet anser också att det i vissa fall kan vara bra att utgå från interprofessionella team. Teamen ska utgå från individens behov oavsett hur de olika professionerna är organiserade. Det teambaserade arbetssättet kan utgå från BEON-principen (bästa effektiva omhändertagandenivå), där grundidén är att ta tillvara medarbetarnas fulla kompetens så effektivt som möjligt.
När det gäller "medicinsk" bedömning anser förbundet att det bör ersättas med "bedömning och åtgärd". Att använda sig av ordet "medicinsk" bedömning kan uppfattas som onödigt inskränkande till kunskapsområdet "medicin" när bedömningen exempelvis kan göras av en fysioterapeut, psykolog eller sjuksköterska utifrån deras kunskapsområden. Om den som bedömer patienten anser att patienten behöver en medicinsk bedömning av läkare ingår det i det professionella yrkesansvaret att se till att så också sker.
Det är också viktigt att uppmärksamma vikten av kompetens vid den s.k. 0:an i vårdgarantin (triagering). Det är ju här det avgörs vilken profession patienten behöver komma i kontakt med.
När det gäller vårdgarantins tillämplighet inom hemsjukvården avser utredningen att återkomma med en analys i samband med arbetet med att ta fram ett nationellt uppdrag för primärvården. Förbundet hade gärna sett att denna analys genomförts nu, i samband med förslaget om ny vårdgaranti.
Avslutande synpunkter
Så som beskrivs i betänkandet har tidigare satsningar på att stärka primärvården inte fått något större genomslag och frågan om "varför skulle det gå denna gång?" (s. 36) är tyvärr berättigad. Då denna förändring är nödvändig för att möta utmaningarna i svensk hälso- och sjukvård är det förbundets absoluta förhoppning att de nya styrande principerna kommer att genomföras. Förbundet instämmer i att transparens och nära dialog sannolikt kommer att vara framgångsfaktorer i förändringsarbetet.
VÅRDFÖRBUNDET
Sineva Ribeiro
Förbundsordförande