Förslag till ändrade regler om delegering i hälso- och sjukvården och tandvården

Vårdförbundets allmänna synpunkter

Läkemedelsbehandling utgör en central och viktig del av dagens hälso- och sjukvård och den blir alltmer avancerad. Detta gäller inte bara inom slutenvården och akutsjukvården, utan även i högsta grad inom den kommunala hälso- och sjukvården. Läkemedelshantering utgör ett stort ansvarsområde för flertalet av dem som är medlemmar i förbundet. Professionerna i Vårdförbundet; barnmorskor, biomedicinska analytiker, röntgensjuksköterskor och sjuksköterskor, har en avgörande roll för att läkemedelshanteringen ska vara säker och av god kvalitet. Säker läkemedelshantering förutsätter att den som iordningställer, administrerar och överlämnar läkemedel har rätt kunskap och kompetens för dessa uppgifter. Denna kunskap och kompetens har de legitimerade barnmorskorna, biomedicinska analytikerna, röntgensjuksköterskorna och sjuksköterskorna inom sina respektive kompetensområden. För att hantering av läkemedel ska kunna delegeras krävs att regelverket ger förutsättningar för en god och säker vård.

Ingen patient ska behöva skadas på grund av att iordningsställande, administrering och överlämnande av läkemedel har delegerats till icke legitimerad personal. Trots detta ser vi idag återkommande avvikelserapporter och s.k. lex Maria-anmälningar med koppling till delegering av läkemedelshantering. I konsekvensutredningen anger Socialstyrelsen också att en stor del av alla uppkomna vårdskador är läkemedelsrelaterade. Problematiken lyfts också i Socialstyrelsens rapport Säker läkemedelshantering med fokus på delegering inom kommunal hälso- och sjukvård (2023). Vidare har Inspektionen för vård och omsorg (IVO) i rapporten Tillsyn av medicinsk vård och behandling vid särskilda boenden före äldre (2022) konstaterat att delegerad läkemedelshantering innebär påtagliga risker för patienterna.

Frågan om hur delegering av läkemedelshantering ska regleras är en mycket angelägen patientsäkerhetsfråga för Vårdförbundet. Förbundet har under en längre tid oroats över en utveckling där delegering i allt större utsträckning används som ett sätt att lösa bemanningsproblem, framför allt vid brist på sjuksköterskor. Problemet är särskilt stort inom den kommunala hälso- och sjukvården där hälso- och sjukvården organiseras och bemannas utifrån att läkemedelshanteringen delegeras till icke legitimerad personal. Sjuksköterskorna ansvarar för väldigt många delegeringar och känner sig många gånger tvingade att delegera läkemedelshantering till personal som saknar den erfarenhet och kunskap samt den språklig kompetens som behövs för att kunna utföra delegerade uppgifter på ett patientsäkert sätt. Kompetensförsörjnings-problematiken har nu spridit sig till slutenvården och där ser vi nu att delegeringar av läkemedelshantering har ökat. Detta trots att läkemedelshanteringen inom den slutna vården många gånger är mer avancerad, mer komplicerad och mer riskfylld än inom den kommunala hälso- och sjukvården. Vi ser att delegeringarna ofta används på ett sätt som kan hota såväl vårdkvalitet som patientsäkerhet.

Man kan inte ersätta den kunskap och kompetens som legitimerade yrkesgrupper har, med personer som saknar legitimation och adekvat högskoleutbildning, utan att det innebär försämringar av patientsäkerheten. Här vill Vårdförbundet hänvisa till Socialstyrelsens rapport Kompetensförsörjning och patientsäkerhet (2018) som är mycket tydlig med vikten av kunskap och kompetens för att minska vårdskador och risken för vårdskador.

Det är bra att Socialstyrelsen sett över reglerna om delegering av läkemedelshantering och att förbundet tillsammans med andra organisationer fått möjlighet att framföra sina synpunkter vid de hearingar som arrangerats av Socialstyrelsen. Det är välkommet att syftet med översynen varit att regleringen om delegering ska vara enklare att förstå och tillämpa samt att regleringen ska bidra till en god och säker vård.

Vårdförbundet kan hålla med om att förslagen i vissa delar kan bidra till att reglerna blir enklare att tillämpa, men att förenklingarna i vissa delar leder till försämringar och patientsäkerhetsrisker. Förbundet kan också se att vissa av förslagen inte bidrar till en säkrare vård, snarare tvärtom.

Som framgår av konsekvensutredningen har översynen gjorts inom ramen för Socialstyrelsens regeringsuppdrag att främja, stödja och följa upp omställningen i hälso- och sjukvården till en god och nära vård. Centralt i omställningen till god och nära vård är personcentrerad vård. Vårdförbundet saknar dock detta perspektiv i förslagen, utan ser att fokus mer varit på vårdgivares och medarbetares behov. Med ett personcentrerat förhållningssätt hade översynen kunnat vara mer inriktad på vad som är bäst för individen och som inte bara svarar upp mot rätten till en god och säker vård, utan också mot krav på information, samtycke, medverkan och delaktighet. Individen ska kunna ställa frågor om läkemedelsbehandling och få adekvata svar av den personal som iordningställer, administrerar och överlämnar läkemedel. Detta förutsätter att personalen har tillräcklig kunskap och kompetens att göra detta. Medverkan och delaktighet i läkemedelsbehandlingen försvåras om och när patienten inte själv förstår eller av olika omständigheter inte har möjlighet att själv medverka i läkemedelsbehandlingen, exempelvis på grund av konfusion, nedsatt kognitiv förmåga eller är ett barn. I dessa situationer bör läkemedelshantering inte delegeras.
Vårdförbundet utvecklar sina synpunkter mer nedan.

Synpunkter på förslagen

Delegering ska vara möjlig i all hälso- och sjukvård

Vårdförbundet motsätter sig förslaget om att det ska vara tillåtet att delegera iordningställande, administrering och överlämnande av läkemedel inom ambulanssjukvården. Förra gången delegeringsbestämmelserna ändrades (2017) ansåg Socialstyrelsen att delegering inte skulle vara tillåten inom ambulanssjukvården. I konsekvensutredningen angav Socialstyrelsen följande: ”Ambulanssjukvården har under de senaste 20 åren gått från att ha varit en transportorganisation till att allt oftare beskrivas som en del av den avancerade akutsjukvården. Den medicin-tekniska utvecklingen har gjort att mer vård kan ges i ambulanserna idag jämfört med tidigare, vilket bland annat ökat kraven på kompetens hos ambulanspersonalen, till exempel för att kunna hantera läkemedel. Den läkemedelshantering som görs inom ambulanssjukvården utförs efter beslut om generella direktiv. Många av de läkemedel som används är potenta och administreras intravenöst”.

Vårdförbundet kan inte se att förutsättningar för delegeringar har ändrats inom ambulanssjukvården. Det är fortfarande en verksamhet som är en del av den avancerade akutsjukvården där de läkemedel som används är potenta och administreras intravenöst. Med hänsyn till patientsäkerheten bör det aldrig vara tillåtet att delegera läkemedelshantering inom avancerad akutsjukvård. Om det innebär en patientsäkerhetsrisk att ambulanssjukvårdare inte får hantera läkemedel i akuta situationer, bör bemanningskravet inom ambulanssjukvården höjas från en sjuksköterska till två. Vidare behöver sjuksköterskor som bemannar ambulanser vara specialistutbildade. Många regioner bemannar redan sina ambulanser med två sjuksköterskor och det skulle innebära en betydande höjning av patientsäkerhet och vårdkvalitet om fler gjorde det. Vårdförbundet ser också att s.k. handräckning i akuta situationer skulle vara ett alternativ till att tillåta delegering. Detta skulle innebära att icke legitimerad personal inom ambulanssjukvårdvården skulle kunna vara ambulanssjuksköterskans förlängda arm genom att iordningställa och administrera läkemedel under direkt kontroll och uppsikt av ambulanssjuksköterska. Om ambulanssjuksköterskan skulle kunna få denna hjälp skulle det kunna tillgodose de behov som har lyfts av vissa aktörer inom ambulanssjukvården.

Kunskap och kompetens

Vårdförbundet tillstyrker att 9 kap. 4 § HSLF-FS 2017:37 kompletteras med krav på att den man delegerar till har den kompetens som krävs för att kunna utföra uppgiften på ett korrekt och patientsäkert sätt. Här är det viktigt att den man delegerar till också har förmågan att göra en individuell helhets- och rimlighetsbedömning både vid iordningställande samt vid administrering och överlämnande av läkemedel. Den som delegerar ska också kunna bedöma, iaktta och veta hur man ska agera vid oförutsedda händelser. Vidare behöver personen ha kunskaper om hur uppgiften ska dokumenteras och känna till skyldigheten att rapportera ev. avvikelser. Att dessa kunskaper krävs behöver framgå av Meddelandeblad eller handboken till HSLF-FS 2017:37.

Kontroll av kunskaper och kompetens

Vårdförbundet tillstyrker förslaget om att den som ska fatta beslut om delegering ska kontrollera att mottagaren har dokumenterade kunskaper om hantering av läkemedel och de risker som är förenade med hanteringen och den kompetens som krävs för att kunna utföra uppgiften på ett korrekt och patientsäkert sätt.

Beslut om delegering

Vårdförbundet tillstyrker att det ska införas krav på att ett beslut om delegering ska vara personligt och gälla för en viss verksamhet. Enligt SOFS 1997:14, som gällt länge och som vården länge rättat sig efter, upphör delegeringsbeslutet att gälla om den som fattat beslutet om delegering lämnar sin befattning eller avgår från sin tjänst. Om SOFS 1997:14 upphävs behöver det tydliggöras om detta fortfarande ska gälla eller inte.

Socialstyrelsen föreslår också att kravet på att delegeringsbeslut kan gälla högst ett år tas bort. Vårdförbundet är tveksamt till detta förslag eftersom det finns risk för att delegeringsbeslut kan fortsätta gälla under väldigt lång tid. Vårdförbundet delar inte Socialstyrelsen uppfattning om att det är tillräckligt att delegeringar bör följas upp minst en gång per år för att säkerställa att delegeringar inte bara löper på utan uppföljning och kontroll. Om man vill säkerställa att uppföljning och kontroll sker en gång per år bör ”bör” bytas ut mot ”skall”, dvs. att det inte ska vara i form av ett allmänt råd, utan som en tvingande föreskrift.

Riskanalyser och rutiner

Vårdförbundet tillstyrker att det ska införas krav på riskanalyser och att de ska ligga till grund för verksamhetens rutiner om delegering.

I detta avsnitt bedömer Socialstyrelsen att det inte bör införas begränsningar av vad som ska vara möjligt att delegera. Vårdförbundet håller inte med om denna bedömning. Det är av patientsäkerhetsskäl inte rimligt att alla former av läkemedelshantering ska kunna delegeras. Man borde till exempel inte kunna delegera iordningställande och administrering av infusioner, injektioner och högpotenta läkemedel. Framför allt bör det, med undantag av inhalationer, inte vara tillåtet att delegera iordningställande och administrering av läkemedel till barn. Det är väl känt att läkemedelshantering till barn är särskilt riskfyllt och då bör enbart legitimerad personal ansvara för läkemedelshanteringen. Här hänvisar Vårdförbundet också till bestämmelser om att barnets bästa ska beaktas särskilt när hälso- och sjukvård ges till barn (1 kap. 8 § patientlagen (2014:821).

Om det inte går att reglera begränsningar när det handlar om delegering av särskilt riskfylld läkemedelshantering i författningen, bör det i alla fall vara möjligt att i Meddelandeblad eller i handboken till HSLF-FS 2017:37 ange exempel på i vilka situationer man ska delegera med särskild försiktighet.

Vårdförbundet delar inte heller Socialstyrelsens bedömning om att det inte ska anges att delegering bör användas restriktivt. Socialstyrelsen motiverar detta med att det skulle krävas en närmare precisering av vad som avses med begreppet restriktivt. Vårdförbundet kan dock konstatera att Socialstyrelsen använder samma begrepp i HSLF-FS 2017:37 när det gäller utfärdande av generella direktiv om läkemedelsbehandling. Detta preciseras inte i föreskriften eller i handboken till HSLF-FS 2017:37. Om begreppet används i en del av författningen, borde det också vara möjligt att använda i en annan del av författningen. I kap. 7 i HSLF-FS 2017:37 anges vilka yrkesgrupper som är behöriga att iordningställa, administrera och överlämna läkemedel. De yrkesgrupper som är behöriga får anses ha den kunskap och kompetens som krävs för en god och säker läkemedelshantering. Om andra än dessa yrkesgrupper ska iordningställa, administrera och överlämna läkemedel borde det bedömas som undantag från ”huvudregeln” och att man därför ska vara restriktiv. Om restriktivitet inte regleras i författningen bör det i vart fall framgå av handboken.

SOSFS 1997:14 ska upphävas

SOSFS 1997:14 är, som Socialstyrelsen anger, en författning som funnits länge och som i vissa delar är föråldrad. Det är dock en författning som länge utgjort ett stöd för hur frågor om delegering ska hanteras i verksamheterna. Särskilt värdefulla är skrivningarna som handlar om att det är vårdgivarna som ansvarar för bemanningen och att det ska finnas formellt kompetent (legitimerad) personal i erforderlig omfattning. Även om detta kan anses framgå även av hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) kan det behöva förstärkas även i andra författningar, meddelandeblad eller handböcker. Detsamma gäller skrivningarna om att delegeringar inte är avsedda att användas för att lösa brist på personal och att delegeringar inte får göras slentrianmässigt. Trots detta vet vi många verksamheter, särskilt inom den kommunala hälso- och sjukvården inte lever upp till dessa krav. Det är viktigt att dessa skrivningar finns kvar i någon form för att visa hur viktigt detta är. Det vore också bra, för tydlighetens skull, att behålla skrivningar om att reglerade arbetsuppgifter inte får delegeras om det inte finns någon bestämmelse som medger det. Det är också angeläget att behålla det som står om att vårdgivaren aldrig kan föreskriva att viss eller vissa medicinska arbetsuppgifter ska delegeras, dvs. att delegering inte ska ingå i arbetsskyldigheten. Som framgår av nuvarande text i SOSFS 1997:14 krävs att varje delegeringsbeslut fattas med gott omdöme, goda kunskaper och noggrannhet. Beslutet kräver en professionell bedömning under eget personligt yrkesansvar. Trots detta är det inte ovanligt att, framför allt sjuksköterskor, mer eller mindre tvingas av sina chefer till att fatta delegeringsbeslut eftersom verksamheterna inte bemannas i enlighet med kraven i hälso- och sjukvårdslagen. I dessa situationer har det, med nuvarande skrivning, varit värdefullt att kunna hänvisa till att vårdgivaren inte kan föreskriva att en uppgift ska delegeras. För att undvika att delegering ska ingå i eller påstås ingå i arbetsskyldigheten, är det viktigt att någon form av skrivning ska finnas kvar, helst i föreskriften eller i Meddelandeblad eller i handboken till HSLF-FS 2017:37.

Om dessa skrivningar inte omhändertas på något sätt kan Vårdförbundet inte tillstyrka att SOSFS 1997:14 upphävs.

Sineva Ribeiro, Förbundsordförande